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自锁托槽矫治汇报医师:刘强自1935年自锁托槽问世以来，已经在现代正畸治疗中得到了日益广泛的应用。目前自锁托槽主要分为主动自锁托槽和被动自锁托槽。被动型锁帽为坚硬的硬夹，弓丝与其接触不会引起锁夹变形，从而不会产生额外的摩擦力。主动性在使用细丝时锁帽对弓丝滑动无影响，而在使用0.018英寸X0.018英寸，0.016X0.022英寸以上方弓丝后弓丝与弹簧锁夹，产生弹性接触，从而锁夹对弓丝产生主动压力。自锁托槽的优点能确保弓丝完全入槽自锁托槽的锁片要么完全开放，要么完全关闭，不存在弓丝部分入槽的中间状态。矫治弓丝的完全入槽能够最大限度地发挥弓丝的高弹性以及托槽中预成转矩的充分表达，避免了治疗中因为弓丝未完全入槽而需要重新调整牙齿的位置，最终导致疗程的延长。托槽与弓丝之间的低摩擦力Thorstenson等嘲的研究发现，对不同角度下的弓丝与托槽之间的滑动摩擦力进行实验，Damon托槽产生的滑动摩擦力最小。一些学者指出，自锁托槽产生的摩擦力较传统托槽小；而且他们还指出，在使用方丝的情况下，Damon托槽明显优于其他任何种类的托槽，并建议在滑动机制矫治时应优先考虑。节约椅旁操作的时间发展自锁托槽的初衷即为提高弓丝结扎的速度和节省椅旁操作的时间。缩短治疗时间Harradine[l指出，使用自锁托槽的治疗时间较使用传统托槽平均减少4个月，复诊次数平均减少4次。Tumb~l等发现，使用Damon自锁托槽患者的治疗时间可减少7．2个月，复诊次数减少14．8次，平均排齐整平的时间减少2．8个月；并且患者的不适感较少，复诊间隔时间更长。对牙周组织更有益Damon认为，使用自锁托槽之所以能够快速、有效地矫治牙列拥挤，其奥妙在于整个矫治过程中的矫治力轻柔、缓和，接近生理的最适矫治力。首先，这种轻力可以使牙周膜组织改建处于较为活跃的状态，基本不会发生牙槽骨的透明样变，同时唇舌肌也获得了一定的空间和时间行使正常的功能，使牙齿在肌力、胎力和轻柔矫治力的作用下进行自我调整，牙齿移动接近生理性移动，牙槽骨组织也会随之一起改建，从而使矫治后的牙周组织更健康，矫治结果更稳定。其次，与结扎丝或弹性橡皮圈相比较，自锁托槽对牙龈等牙周组织的机械和化学刺激较小，减少了感染的机会。再者，自锁托槽体积较小并且不使用结扎丝或弹性橡胶圈，更有利于口腔卫生的维护和牙周组织的健康。自锁托槽在正畸矫治各阶段的作用特点排齐阶段自锁托槽与弓丝的低摩擦力和弓丝能够完全纳入槽沟的特点，在矫正个别严重扭转的牙时效果明显。低摩擦力能够较快地排齐牙列和关闭间隙，弓丝的高弹性保证了所有严重移位的牙都纳入弓丝，托槽与弓丝紧密贴合并且能在弓丝上自由滑动，因此能够显著提高牙列排齐的效率。弓丝在牙齿排齐阶段提供轻力以激活牙周组织。当牙槽骨改建，牙齿移动开始后，由口腔内外的压力平衡决定牙齿应处的位置。经过1-2个月的排齐阶段，患者的牙弓会自动调整到与颌面软硬组织协调的宽度，而不是程式化的预成弓形网。自锁托槽能够降低正畸治疗中减数拔牙的比例。Damon发现，大部分牙列严重拥挤的患者其颌骨基骨本身并不狭窄，而是牙槽骨狭窄。该作者认为，这是由于患者长久以来缺乏正常的口周肌功能运动或没有行使正常的咀嚼功能，从而影响了牙弓的发育，狭小的牙弓又进一步抑制肌的正常功能。因此，如果激活正常的肌功能运动并配合适当的矫治，牙槽骨就能在功能刺激下增宽，恢复应有的形态。牙弓宽度的增加尤其是牙弓中后部的增宽可以解决大部分拥挤的问题，而且这种扩弓方式较传统的快速扩弓法更加舒适。钟惠等t7】对初戴Damon2TM自锁托槽矫治器与传统直丝弓托槽矫治器患者的疼痛和不适进行比较后指出，实验组和对照组患者在戴固定矫治器后前7d疼痛和不适感的总发生率以及逐日发生率相似，疼痛对睡眠的影响程度也相似。关闭间隙阶段自锁托槽不仅激活牙周的改建能力，使牙齿更快地移动，而且轻柔的矫治力也有利于保护后牙的支抗。对于减数第一前磨牙后需要尽可能内收前牙的病例，往往需要加强后牙的支抗。一般多使用如横腭杆、Nar-ce弓、头帽加口外弓和种植钉等口内或口外的支抗。如果使用自锁托槽采用滑动法整体内收前牙时，由于后段弓丝与第二前磨牙槽沟以及磨牙槽沟颊面管间的摩擦力大大降低，牙齿后移需要克服的摩擦力也减小，因而牙齿移动时需要的矫治力也相应减低，这无疑是对后牙支抗起到了保护作用。另外，轻柔的矫治力不易使弓丝发生弯曲形变，从而防止了因弓丝形变而阻碍牙齿的滑动，同样也起到了保护支抗的效果。因此，使用自锁托槽对此类拔牙病例不需要格外加强支抗。而用两步法内收前牙时，由于尖牙先向远中移动，牙周膜面积小于使用一步法内收前牙牙周膜的总面积，从而降低了对后牙支抗的消耗[]1，并且单独移动尖牙可避免尖牙的远中扭转。尖牙远中移动到位后，自锁托槽的低摩擦力能让切牙向远中滑动而自行内收。尽管位于拔牙间隙远中的牙齿可能因为低摩擦力和咬合力向近中少量滑动，但如果将第二磨牙、第一磨牙和第二前磨牙连续结扎，或者在第二前磨牙槽沟内添加小段橡皮圈，增加弓丝与托槽的摩擦力，后牙的支抗就可以得到增强问，故一般不需要再增加额外的支抗装置。在需要加强前牙支抗的情况下，依然可以将前牙连续结扎达到最小的支抗效果。当然，在实际应用中还需要结合患者的具体情况来分析和调整。调整颌间间隙阶段如果利用拔牙间隙来调整后牙的关系则需要根据不同的支抗设计来决定牙齿移动的距离，从而减小相应牙齿移动过程中受到的摩擦力。在拔牙间隙关闭后，部分颌间关系的调整需要通过颌间牵引来完成。摩擦力对颌间牵引的影响还不甚清楚，但大部分学者认为低摩擦力有利于颌间关系的调整。白雪芹等【l羽通过实验后指出，对于压低的牙齿，自锁托槽能够刺激牙周，使之产生更加活跃的骨改建，从而有利于牙齿垂直距离的调整。精细调整阶段自锁托槽主要有2类：一类是被动自锁托槽(passiveself—ligatingbracket)，另一类是主动自锁托槽(activeself—ligatingbracket)[41。弓丝纳入被动自锁托槽槽沟后，托槽本身并不会对其内的弓丝主动施力，槽沟与弓丝间的摩擦力较低。而主动自锁托槽的特点是弓丝纳入槽沟后，设计成弹簧片的托槽滑盖会主动对弓丝施加力量。由于槽沟和弓丝余隙角的存在，传统直丝托槽中预成的角度不会被完全表达。而在主动自锁托槽中，弓丝会受到托槽中弹簧片持续轻柔的推力，使弓丝更加贴近托槽槽沟的底部，因而能够更充分地表达转矩和轴倾角。但托槽与弓丝间的摩擦力也相应增大。杨光㈣的研究报道，主动自锁托槽与弓丝间的摩擦力在某些情况下甚至会超过传统的托槽。实际在临床上，无论使用哪种托槽，在排齐牙列解除拥挤时，一般都建议使用适宜尺寸的圆丝，所以主动自锁托槽弹簧片对弓丝的压力和摩擦力均不会太大。在使用不锈钢方丝的阶段，主动自锁托槽的弹簧片对弓丝主动施压的压力较大，这样对牙齿的三维控制更为有利，但另一方面弓丝与槽沟间的摩擦力也会增大，有可能会影响牙齿的移动。在牙移动的过程中，如果不能对牙进行有效的控制，则可能出现牙的扭转、近远中向倾斜或颊舌向移位等，对治疗会产生不良的影响嗍。一些学者[14,2t1认为，在拔牙病例中，SPEED自锁托槽对牙的三维控制效果较为理想，能够有效防止牙的扭转和牙轴近远中倾斜的发生。而Pandis等则指出，在表达转矩方面，自锁托槽与传统托槽并无明显差异。自锁托槽的不足之处尽管自锁托槽有许多优点，但也同时存在不足之处。若使用自锁托槽，患者牙齿移动所需要的矫治力虽得以减小，但同时也带来了牙齿位置不易控制的问题。牙在移动过程中出现的牙轴倾斜和牙扭转时有发生。为此仍需要以结扎丝通过垂直槽沟来结扎弓丝，从而加强对牙齿的控制。自锁托槽特别是被动自锁托槽，槽沟预成的轴倾角和转矩角度仍不能被完全表达，需要在弓丝上进行必要的补偿处理。Damon3自锁托槽属于一种窄托槽，对于牙齿近远中向扭转的控制效果不如宽托槽圆。自锁托槽要求更准确的托槽定位，所以提倡使用光敏固化类黏合剂，使得医生操作时间更加充分，以利于准确定位。而且由于自锁托槽精密的自锁装置需要占据较大的空间，导致托槽的厚度较传统托槽厚，从而更易因咀嚼导致托槽的脱落。因此，对于治疗依从性较差的儿童患者和覆合较深的患者应慎用。使用自锁托槽时，链状弹力圈的使用受到了一定的限制。所以，为了最大限度地发挥自锁托槽的滑动优势，不宜使用链状橡皮圈来移动牙齿和关闭拔牙间隙。链状橡皮圈的使用限于在维持牙弓长度的情况下，以防止牙列中散在间隙的出现。另外，与传统托槽不同，使用自锁托槽时，链状橡皮圈的安放必须在弓丝就位之前，而不是就位之后，因为当要更换链状橡皮圈时，需要卸下弓丝，将给临床治疗带来不便。结束语近年来，随着自锁托槽在美观方面的不断提高，其在临床上的应用也日益广泛。如陶瓷自锁托槽和表面涂层的透明钢丝使得自锁托槽更加美观。但现阶段常用的自锁托槽为进口托槽，价格是传统托槽的l0～60倍，此为影响患者选择矫治器的重要因素之一。而且，粘接的自锁托槽脱落后无单独的零散托槽替代，要么将托槽底板粘接剂磨除后继续粘接，要么直接从厂家订购单独的托槽。前者影响再次粘接的效果，后者价钱昂贵，均给临床医生带来了诸多不便。因此，在享受自锁托槽在临床治疗中带来的方便和快捷之余，临床医生应正确认识到自锁托槽在正畸治疗中的不足之处，并根据患者错骀畸形的类型和经济情况，为患者推荐最适合的矫治器，从而达到良好的治疗效果。自锁托槽与传统托槽比较有如下优点弓丝在槽沟内的自由度增加，摩擦力大大减小，加快牙的移动，可缩短疗程。传统托槽每颗牙齿的结扎丝会增加和弓丝之间的摩擦力。在轻力水平实现牙齿的移动，因此患者在矫治过程中的不适感和疼痛度减低，也就是患者的舒适度会增高。传统托槽因摩擦力大，则需加大正畸力才能达到矫治目的。不需要每颗牙单独结扎减少了结扎丝末端对软组织的损伤。传统托槽的每颗牙上都有结扎丝，其末端的锐头医生都会塞在隐蔽处，但在进食的过程中，时有结扎丝被食物带出来又磨伤软组织的情况发生。在矫治过程中有利于保持口腔卫生，有利于牙周组织的健康。没有结扎丝可以减少食物残渣的存留并更容易清洁干净。复诊间隔可以从传统的4周延长到8周，而且复诊的操作时间也可大大地缩短，患者也会觉得很舒服很方便。