实体瘤评价标准

实体瘤疗效评价标准（RECIST）中文指南一、可测量和不可测量病灶的定义：可测量病灶（measurable）：用常规技术病灶直径（昀长径）长度≥20mm，或用螺旋CT≥10mm的可精确测量病灶。不可测量病灶（nonmeasurable）：所有除可测量病灶以外其它病灶，包括小病灶（即在常规技术下昀长径20mm或螺旋CT10mm）和其他确实不可测量的病灶。可评价（evaluable）病灶：不被推荐和使用的可测量的病灶，因为它不能被其他方法证实或测量不准确。所有的测量使用尺子或测径器测量后，用米制单位记录。基线的评价应该尽可能的在接近于治疗开始的时候来进行，绝不能在治疗开始前超过4周进行。被认为是确实不可测量的病灶包括：骨病灶脑膜病灶腹水胸腔/心包积液炎症乳癌病灶皮肤/肺尖淋巴管病灶影像学不能确诊和随诊的腹部肿块囊性病灶注：既往接受过放疗的病灶可能被认为也可能不被认为是可测量的病灶，需要时这样的病灶在设计中必须被定义二、测量方法：基线和随诊应用同样的方法和技术评估病灶。影像学是比体检更好的评价疗效的方法1、体检：仅可作为表浅病灶如皮肤结节或可扪及的淋巴结可测量病灶的测量方法。皮肤病灶推荐使用有标尺测量尺寸的彩色照片。2、胸部X片：可作为有清晰明确并被充气的肺包绕可测量病灶的测量方法，但昀好用CT扫描。3、CT和MRI：是目前可测量病灶评价疗效昀好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹和盆腔，传统CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm的连续重建扫描。头颈部和四肢部位通常要用特殊的方案。4、超声捡查：当研究的主要终点是评价客观疗效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶。它可以替代体检用于测量表浅可扪及淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床体检浅表病灶的完全消失。5、内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用和验证，它的应用需要复杂的设备和高水平的专业技术，这限制了它只能在一些中心开展。因此，它被限制在专业中心进行验证目的研究。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。6、肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。若治疗前肿瘤标志物高于正常水平，在所有病灶消失后，标志物需恢复正常，才能评价CR。7、细胞学和病理学：在少数病例，细胞学和病理学可用于鉴别CR和PR（例如，区分像生殖细胞肿瘤这类肿瘤治疗后的良性病变还是恶性病变残存）。在可测量病灶缓解或稳定时，出现渗出液或渗出液增多，需细胞学区别渗出液的性质。渗出液的细胞学检查可以用于鉴别是治疗有效或稳定（渗出液可能是治疗的副作用）还是进展（如果渗出液被证实是恶性的）。三、肿瘤疗效评价1、基线评价肿瘤负荷的总体评价和可测量病灶评价客观疗效必须在基线对总体肿瘤负荷进行评估，以便随后的测量与之对比。如果客观疗效作为主要研究终点，只有有可测量疾病的患者可纳入研究。可测量疾病被定义为至少存在一个可测量病灶。如果可测量是孤立病灶，应该被细胞学/组织学证实目标和非目标肿瘤病灶基线的记录应代表所有累及的器官，每个脏器昀多5个病灶，全部病灶昀多10个可测量目标病灶作为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶昀长径大小和可准确重复测量性（影像学或临床）来选择。所有目标病灶的昀长径总和将会被计算和汇报成基线的长径和，该和作为评价疗效的的参考基线。所有其它病灶应作为非目标病灶并基线记录，这些病灶不需测量，但是在随诊期间要注意其存在或消失。2、疗效评价目标病灶的评价CR：所有目标病灶消失。PR：基线病灶长径总和缩小≥30%。PD：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。非目标病灶的评价CR：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物在正常水平。未达CR/SD：存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常。PD：出现一个或多个新病灶或/和存在明确的非目标病灶进展。3、昀佳总体疗效评价昀佳疗效评估是指治疗开始到疾病进展/复发记录到的昀小测量记录(昀小测量记录作为进展的参考)。一般来说，病人昀佳疗效的认定应取决于测量和确认标准两者。（表1）注：虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应被认定为“症状恶化”。在这类情况下，甚至在停止治疗后仍应尽力记录到肿瘤客观进展情况。象早期进展、早期死亡、不能评价这样特殊的情况，在每个研究计划中应该被明确定义（依据在治疗中或治疗间歇期）在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，当评价CR时，推荐使用细针穿刺或活检检查残存病灶来确定CR。4、肿瘤评价频率在治疗中肿瘤评价的频率的因计划而异的，它应适应治疗的类型和方法。然而在II期临床研究中，治疗疗效还是不知道时，每两个周期（如6－8周）随访一次是合理的。在特殊的方案和条件下大于或小于此频率也是合理的。表1：昀佳总体疗效评价目标病灶非目标病灶新病灶总疗效CRCRNoCRCR未达CR/SDNoPRPRNon-PDNoPRSDNon-PDNoSDPDAnyYesorNoPDAnyPDYesorNoPDAnyAnyYesPD治疗结束后，是否需要重复评价是依据II期临床研究的目标是有效率还是到发生事件（进展/死亡）的时间。如果是到发生事件的时间是研究的主要终点，对那些不是因为预期事件退出研究的病人，仍定期进行评价是合理的。评价的间隔时间通常是研究时的两倍长，但这不是固定的。5、疗效确认对肿瘤客观疗效确认的主要目的在于避免对有效率的过高估计，这对于以有效率为主要终点的非随机研究来说，这尤为重要。在这种情况下，对定为PR或CR的肿瘤，必须反复评判核实，应在在首次评价至少4周后评价核实。由试验方案决定的更长的确认时间也是合适的。对于SD的病例，须在完成研究后的由研究计划确定的一个昀小间隔时间（通常不少于6－8周）进行测量做出稳定的评价。注：反复进行肿瘤尺寸变化的确定并不总是可行的或当疾病无进展时间（PFS）或总生存时间（OS）为研究主要终点时，它并不是标准研究设计的一部分。在这样的情况下将不进行疗效确认。当报道时应将这些情况写明。6、缓解期（Durationofoverallresponse）是以治疗开始后所记录的昀小测量值做参照，从首次测量CR或PR到首次疾病复发或进展之间的时间。完全缓解期是从首次测量CR到首次疾病复发之间的时间。8、稳定期（Durationofstabledisease）是以治疗开始后所记录的昀小测量值做参照，从治疗开始到疾病进展之间的时间。稳定期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分化程度而变化。因此，高度推荐临床研究方案中列明决定稳定的两次测量之间的昀小时间间隔。这个时间间隔应该将可以给患者带来的预期临床受益的因素考虑进去。注：缓解期和稳定期和PFS一样受到随访频率的影响。在这个指南范围内没有标准的随访频率，制定随访频率应考虑到疾病的类型、分期、治疗周期和标准实践等因素。然而，如果进行研究组之间的比较，测量终点的精度的限制也因被考虑进去。9、疗效复习当有效率是主要的研究终点，强烈推荐所有疗效评价由一位专家或独立专家委员会来复习。同时复习病人的档案和放射影像是昀好方法。注：当放射影像被复习时，建议不要作标记，这可能使病灶模糊或干扰了复习者。结果报告试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须进行疗效判断，每个病人都必须按如下分类：1）CR、2）PR、3）SD、4）PD、5）因肿瘤早期死亡、6）因毒性早期死亡、7）因其它原因早期死亡、9）不明（没有足够的资料评估）。所有符合标准的病人都应包括在有效率的分析中，上述4-9类的病人都应考虑为治疗失败（疾病进展）。因此不正确的治疗方案或者不正确的给药并不能将病人排除在有效率分析中。4-9类病人的精确定义应在设计方案中给出。结论是基于符合标准的病人。亚组分析可以在排除那些方案有重大偏差（如：因为其他原因的早期死亡，早期治疗中断，重大违反方案等）的病人之后以亚组为基础进行分析。然而，亚组分析并不能以此为基础得出关于治疗效果的结论，并且应写明将病人排除分析的原因。提供95%的可信区间。四、随机III期临床研究的疗效评估随机III期临床研究的疗效评估可能可以作治疗相关抗癌活性的评价，但是通常不能单独用来预测真正的治疗效果。如果客观有效率作为III期临床研究的主要研究终点时（仅在客观有效和真正治疗效果有明确关系时使用），此时II期研究的评价标准（RECIST指南）可以被用。另一方面，此指南的一些部分在象III期研究（客观有效率不是主要研究终点）等研究中并不被需要。例如，可能不需要测量象10个目标病灶这样多的数目或在至少4周后进行疗效确认。方案设计中将写清楚疗效评估的计划和是否要疗效确认，以免影响病人的评估。福建省肿瘤医院内科林榕波[e-mail]