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持续质量改进在重症医学科院内感染控制中应用病例•女性，78岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术•10年内曾做手术12次•术后入ICU监护•术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉留置管重大医院感染事件回顾新生儿院内感染柯萨奇病毒B•表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向•调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。•结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发宿州眼球事件•2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。•12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。2009年——山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝；——蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。我们的反思•感染管理的目的？是为谁？•我们是怎么做的？对患者有好处吗？•我们有操作规程吗？执行了吗？•我们督查了吗？怎么查的？•患者和医院工作人员在医院安全吗？•我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？•医院有感染暴发的报告流程吗？我们医院的感染监测是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？有效吗？我们的行动是什么？这样您可以做到制定有意义的干预措施做减少感染的工作改善患者的医疗护理持续质量改进应用案例1PDCA与VAP控制VAP对预后的影响0%10%20%30%40%50%60%70%80%WithVAPWithoutVAPMortality(%)70%30%发现问题2010年1-6月ICU内VAP发生率较高，平均30.30‰，严重威胁到病人的安全.制定目标05101520253035现有水平目标值30.30‰20‰头脑风暴—寻找可能各种原因环境机器人材料方法发生VAP导管种类劣质消毒剂劣质敷料导管质量手消毒不规范气囊充气不足抗生素不合理使用未按规范吸痰固定方法不良医生护士病人家属空气消毒机工作量大病房环境保洁员导管维护不规范寻找可能原因呼吸机中心吸引返流误吸口腔清洁材料职能科室检查各种检查监测体位寻找主因•根据鱼骨图排列所有原因，结合感染病例特点分析，质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出3个主要原因确定主因X1：无菌操作X2：口腔护理X3：返流误吸制定计划针对X1（无菌操作）手卫生培训（科主任负责）人工气道护理规范培训（护士长助理负责）制定吸痰无菌操作流程（护士长负责）每天定期使用口泰清洗口腔（所有护理班护士负责）制定计划针对X2（口腔护理）床头抬高卧位持续声门下吸引定期监测胃残余量制定计划针对X3（返流误吸）手卫生培训吸痰培训吸痰操作考核监测胃残余量持续声门下吸引体位VAP手卫生依从性提高气道护理规范化无禁忌症病人半卧位每4小时监测一次胃残余量并记录对估计需留置人工气道48小时患者使用可冲洗导管口泰每天2次清洗口腔C-有效降低VAP2010年1-9月VAP发生率010203040501月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份VAP发生率制度化标准化预防VAP集束化措施（bundle)集束化●半卧位●声门下吸引●手卫生●洗必泰口腔护理吸痰流程规范化转入下一个PDCA循环，持续改进持续质量改进应用案例2PDCA与CRBSI控制流行病学•在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。例如在ICU，平均发生率为5.3例次/1000d，每年大约有80,000例。估计所有医疗单位每年发生CVCs相关BSI的患者人数大致为250,000例次。流行病学•CRBSI发病率高,不但大大增加了住院时间及医疗花费,而且死亡率明显增加，一般来讲，CVCs相关BSIs患者归因死亡率为12%～25%左右。因此,早期诊断CRBSI,采取有效的治疗及预防措施是非常必要的。分析现状•2009年7-9月CRBSI发生率为5.1~6.8‰，10月份突然升高到16.3‰，严重影响危重病人预后2009年7-10月CRBSI发生率0246810121416187月8月9月10月CRBSI目标05101520现有水平目标值16.3‰10‰找原因—头脑风暴环境机器人材料方法CRBSI不适当敷料劣质消毒剂劣质敷料导管质量手消毒不规范操作不良没有标准消毒未按规范更换敷料固定方法不良医生护士病人家属空气消毒机工作量大病房环境保洁员导管维护不规范留置时间插管部位无菌屏障寻找主因根据鱼骨图排列所有原因，结合对感染病例分析结果，质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出2个主要原因确定主因X1：无菌操作X2：导管留置时间无菌操作缺陷分布图无菌屏障穿无菌手术衣更换敷料程序手卫生消毒方法和范围无菌屏障穿无菌手术衣更换敷料程序手卫生消毒方法和范围制定计划针对X1（无菌操作）手卫生培训（科主任负责）置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）制定导管维护规范（护士长负责）每天评估导管留置必要性（首席医生和院感监控护士）每天评估导管局部有无感染征象（首席医生和院感监控护士）每天评估有无不能解释全身感染表现（首席医生和院感监控护士）制定计划针对X2（导管留置时间）手卫生规范培训提醒最大化无菌屏障戴无菌手套和口罩帽子检查CRBSI最大化无菌屏障手卫生依从性提高维护流程规范化每天评估制度评估结果2009年7-12月CRBSI发生率051015207月8月9月10月11月12月CRBSI制度化Cvc敷料更换流程素质要求核对医嘱备齐用物并检查洗手，戴口罩核对，解释穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧顺穿刺方向180°水平撕除旧敷料，观察穿刺点有无异常快速手消毒液清洁双手用消毒液自内而外螺旋式消毒皮肤3次，范围直径大于使用的敷料大小，并待干贴透明敷料在透明敷料标签上注明更换时间，将标签贴于敷料边缘整理用物洗手，脱口罩记录维护流程规范化导管评估流程转入下一个PDCA循环，持续改进持续监控中发现新问题2010年1-6月CRBSI发生率0246810121月2月3月4月5月6月CRBSI2010年1-4月CRBSI发生率控制在目标水平，但6月超过目标控制水平（11.3‰），因此有必要继续改进，使感染控制质量得到不断提高新一轮PDCA循环开始