重症护理评估量表

重症护理评估量表评估量表的意义判断疾病严重程度预测疾病风险推测疾病的预后评价护理措施评测护理质量评估资源分配一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估六、APACHE评分七、TISS评分八、UEX、坠床、PR评估表ICU护理评估量表Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应19-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态（重度意识障碍）意识与GCSGCS使用注意事项：手术病人麻醉作用尚未消失有各种睁眼障碍带气管插管临床判定属于植物生存状态分值不能准确反映意识障碍程度数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表(FacesPainScale，FPS)疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料的改变。1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛：103.面部表情疼痛量表分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分：3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（针对气插/气切者）呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽AnneMarieKabes，FurtherValidationoftheNonverbalPainScaleinIntensiveCarePatientsCriticalCareNurseFeb20094.重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4％,特异度64％。三、镇静评估1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分5分超过6小时需停药（2）患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分缺点：2~5分之间难以准确区分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS评估步骤：得分1．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a．病人在身体刺激后出现任何动静-4b．病人对任何刺激都没有反应-5RASS评估注意事项RASS镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视觉，因此，对于听觉和视觉严重受损的病人不适用。同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出暴力行为，因此可能会得到一个比较高的RASS评分，并造成医务人员对镇静药的使用产生错误判断。PICU安全性未得到证实。3.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）：有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5镇静评分应用注意事项无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.谵妄类型冷漠型谵妄34%混合型谵妄65%四、ICU患者谵妄烦躁型谵妄仅1%临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等临床影响谵妄25341住院时间延长机械通气时间延长医疗费用增加长期认知功能障碍死亡率增加谵妄的评估特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征3：思维紊乱特征2：注意缺损和和特征4：意识清晰度的改变或=谵妄最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A2012IPAD指南）(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC）关于谵妄评估…如RASS是-4或-5分，暂停评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续应用监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加亢进。五、压疮风险评估目的1．评估患者皮肤完整程度。2．判断患者压疮风险程度。3．评估患者所存在的压疮危险因素。4．评估应采取的适宜性护理干预措施。五、压疮风险评估该量表有六个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成。感觉、运动和活动能力皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病人和意识不清病人。分值越低，压疮的风险越高BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮Braden评分表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1.完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3．轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1.持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2．非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3.偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4.很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1.卧床不起限制在床上。2．局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3．偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4．经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1．完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2．严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3．轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4．不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1．重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2．可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3．营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4．营养摄入良好每餐能摄入绝