8D根本原因分析

热线：4000114174一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用脑力激荡、（头脑风暴）因果图（鱼骨图）柏拉图时间线（甘特图）流程图是/不是矩阵Is/Isnot共性分析5WHY故障树分析假设检验回归分析试验设计决策矩阵SPC防错法控制计划Controlplan佩恩特图能力矩阵5W2H直方图趋势图故障检测分类FDC相关分析（散点图）风险评估FMEA7钻石法样本大小和功效层别法一、8D使用工具简介三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用1.1由来n5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。n5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。n大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。n5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）治本对策（永久）了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根源问题发生在哪块？“去看”问题基本经由调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策流程标准化/教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.真正原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？Ø找出问题发生的根源，彻底解决之Ø重视潜在的系统性问题Ø为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来Ø易懂、易用、兼容性强要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊亲自看实物、接触实物。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?CC(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“因此”测试五个为什么问五次为什么问题：“今天上班迟到了10分钟”今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡对策:换个时间如何?换种饮料如何?美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。上述分析错在何处？次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3Ø为什么袜子和脚臭Ø员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗Ø员工每天不洗脚Ø鼓励员工穿棉袜Ø教育员工每天洗脚4Ø为什么员工穿丝袜Ø为什么员工每天不洗脚Ø没有理解棉袜的好处Ø没有良好的个人习惯Ø教育员工，告之穿棉袜的好处Ø培养员工良好的个人习惯5Ø为什么员工没有理解棉袜的好处Ø为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯Ø没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵Ø公司没有强有力的机制监督指导员工Ø新入员工发6双棉袜，收取半价Ø每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色Ø每天洗脚换袜子，宿监监督员工Ø周日全体员工将工鞋带回家清洗好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃×Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多×××小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处理×××四、8D中5WHY与鱼骨图的应用万事皆有因:•问题无时无刻不在我们周围。•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。•我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。•鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图案例特性分析鱼骨图分析法的步骤三种类型、基本结构鱼骨图的定义、用法万事皆有因:•问题无时无刻不在我们周围。•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。•我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。•鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图的定义:•1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。•因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。•问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图的用法:•鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。•它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。•能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。•以团队努力，聚集并攻克复杂难题。•辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。•分析导致问题的各原因之间相互的关系。•采取补救措施，正确行动。鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature问题/特性/结果人测环法机料中间原因头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。•目标集中，追求设想数量，越多越好。•主张独立思考，各抒己见。•鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。•禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。•与会人员一律平等，各种设想全部记录。•不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。•不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？鱼骨图分析法的步骤:①决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。１特性②特性和主骨。•特性写在右端，用四方框圈起来。•主骨用粗线画，加箭头标志。１２特性主骨３要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。③大骨和要因。大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。④中骨、小骨、孙骨。•中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）•小骨要围绕「为什么会那样？」来写。•孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨曾孙骨中骨大骨小骨４⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入[没有对策的反馈｣。例：「没有照明」　「没有盖子」「没有报警」「没有干劲」「学习不足」　「注意不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。例：「软管→软管长」「涂料→涂料飞溅」现地现物前要围绕事实系统的整理要因。⑥深究要因。•考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。•追查要因的时候，要由全员讨论决定。•将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。•「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。•决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。１６⑦记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。「……」的特性要因图名称2010年11月25日***、***、***制图日期及制图人事实推定推定推定推定长度不良是为什么刹车导管