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8D根本原因分析——5WHY与鱼骨图2019/8/20一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用脑力激荡、（头脑风暴）因果图（鱼骨图）柏拉图时间线（甘特图）流程图是/不是矩阵Is/Isnot共性分析5WHY故障树分析假设检验回归分析试验设计决策矩阵SPC防错法控制计划Controlplan佩恩特图能力矩阵5W2H直方图趋势图故障检测分类FDC相关分析（散点图）风险评估FMEA7钻石法样本大小和功效层别法1、8D使用工具简介一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用51、5WHY分析法介绍千万别忽视第一步1.1由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2问题的冰山性7一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）治本对策（永久）1.35WHY分析法的要点①了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根源问题发生在哪块？“去看”问题基本经由调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策流程标准化/教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.45WHY漏斗为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的运用②5WHY分析法的运用①原因原因直接原因异常现象真正原因为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1.55WHY分析法的运用10找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强1.65WHY分析法的优点112使用“5WHY”注意事项千万别忽视第一步要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。2.1对问题的描述——事实、全面、具体、确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊眼见为实,耳听为虚现场现物现实亲自到现场。亲自看实物、接触实物。亲自去了解现实情况。2.2三个现场要素每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步2.3注意层和层间的相关性素若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每个原因的根源CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?CC(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“因此”测试2.4推导的同时进行验证原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么52.5不仅仅是5次要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。2.55WHY总的指导方针183“5WHY”案例说明千万别忽视第一步问题：“今天上班迟到了10分钟”3.1案例1：迟到今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1案例1：迟到对策:换个时间如何?换种饮料如何?3.1案例1：迟到21美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。3.2案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀221）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，3.2案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀234.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。3.2案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀24试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。3.2案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀255why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？--因为没有杯托6、为什么没有杯托？--因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？--因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？……如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。3.3案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤26上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？....思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？3.3案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤27次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗脚没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理解棉袜的好处为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监督指导员工新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗3.4案例4：换鞋区臭味对策好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×3.5“5Why”原因追究例子-1沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃設備構造改變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好的例子好的例子×3.5“5Why”原因追究例子-2Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經營就不要进行了×××3.5“5Why”原因追究例子-331現象小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处理×××3.5“5Why”原因追究例子-4一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用33鱼骨图分析方法培训鱼骨图案例特性分析鱼骨图分析法的步骤三种类型、基本结构鱼骨图的定义、用法34万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图分析方法培训35鱼骨图分析方法培训鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。36鱼骨图分析方法培训鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚