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8D18D問題解決的指引Instructionof8DisciplinesProblemSolving8D28D問題解決的指引D1建立项目团队D2定义问题D3根本原因D4临时措施D5长远糾正措施D6审核数据以确保糾正措施的效用D7采取預防措施以防止问題再发生D8团队激励发现问题问题解决8D3糾正及預防措施的程序指引•大部分管理工作是致力于克服那些妨碍人们实现目标的问题。•制定8個守則去解決客戶投訴及長期品質問題•不去理会发生的情况，希望问题自行解决，显然轻松很多，可是问题是永远不可能自行解决的。8D4解决问题•主动地承认问题的存在，对问题寻根究底。•找出解决方案和采取行动，都需要作出大量的努力。•问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所以成为问题，就因为涉及了这些内容。•但是缺乏有所作为的动力——•更不用说对问题作出正确解决的动力——•本身常常就是一个问题。8D5没有看到问题1.当问题出现时，由于它们极少会像点有标签、包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。2.问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或者晴空霹雳突然降临。3.它们以各种形式和规模出现，从来没有明确的界限。4.问题出现时是一种样子，结果却是完全不同的另一种样子，5.或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会儿它已披上了新的伪装。8D6D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D系統、產品或制造/裝配的工程師領導小組，打算所有受影響的領域有負責設計或過程的工程師代表參加，組員應按需要，包括設計、制造、裝配、質量、可靠性、維修、釆購、測試、供應及其他主題的專家。8D7了解到問題的來源•必须征求别人对于为什么会出现这种问题的看法，并且要进一步了解别人是如何工作的。•一旦做完以上那些事情，就能够详细写出认为什么是问题之真正所在，甚至可以画出一张图表来。人们常常并不是不知道如何解决问题，而是没有花时间去真正认清目前的形式。•就像一名医生，只有掌握了一系列症状后，才能作出正确的诊断。8D8D2:以客戶的述語定義問題•清楚客戶投訢及不合格之處•只有數据能說準•使用5H2W方法去定義及收集問題的資料(誰?何時?何地?甚麼?為什麼?如何?幾多?)•定義問題可用-圖片、形象、圖表。8D9D2:5W2H•将某项問題依此六个方向去追问思考，找出任何有缺点或不满之处，继而思考其改善方案。•Who(何人)：•到底是谁發現？•有谁可以更容易找出這問題？8D10D2:5W2H•When(何时)：•什么时间發現的？•在别的时间是否会更易發現？•一定要在这个时间做吗？8D11D2:5W2H•Where（何处）：•目前在何处發現問題？•这个地方跟別處有差別吗？•環境、情境、•在别处是否会有同類問題？•問題集中在產品什么位置？8D12D2:5W2H•What（什么）：•有什麼事件問題發生？•在什么情況下發生？••应该还有什么直接間接影響？•有什么不應該發生的？8D13D2:5W2H•Why（为何）：•为何問題在這時候才發現？•为何要解決此問題？•不做不行吗？8D14D2:5W2H•How（如何）：•問題是如何發生？•發生的過程有次序嗎？•应如何做会更好？•HowMany?HowMuch?(有多少):•范圍有多大？比例？8D15D2:發生率-累計失效數•每個失效數的發生頻度不能估計，•估計每1000件生產零件的累計失效數(CNF/1000)。•數据收集-良品率–指實際良品的製成量與加工量的比*不良數量包括不良品及補修品良品率=(加工數量–不良數量)X100%加工數量8D16問題報告件數NumberofProblemReports(NPR)(C)(NPR)(C)計算規則–所有有關產品的問題報告均須計算–只有客戶主動反映的問題報告方需計算–在同一地點、時間發生的同一問題報告，只當一次計算–在不同地點、時間發生的同一問題報告，需作個別計算8D175010015020050100%輕微損傷耳朵失聰腰骨折斷手指折斷眼睛失明吸入毒氣次數02040608010002468東部中部北部runUCLLCL目視管理增加透明度8D18D2產品失效問題•是零件被拒收的理由•零件特性不符工程規範•不能滿足其目的或功能•一般說，失效模式可分類如下：•制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出•裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件•接收/檢查：購入的零件在接收時拒收的原因•試驗/檢查：超出規格、拒接受的零件8D19D2:潛在影響/不良影響•填入相應說明,鑒定失效模式對于•下游作業最終客戶產品性能•使用者安全政府規定遵守的產品安全運行•下一作業：在作業#20不能鑽孔•以后作業：在作業#70不能將部件定向•以后作業：不能將部件裝入高一層次的組件•零件：零件功能部分喪失•產品：產品運行受損•客戶：客戶受過大噪聲干擾•政府規定：可能不符IEC#1088D20D2:潛在影響/不良影響–说明是否影响安全性或法规不符–依据所分析具体的零件，系统或子系统来说明–例：§工作不正常噪音不良外观§不稳定粗糙不起作用§异味间歇性工作(INT)§工作削弱/受损(operationimpaired)8D21D3-Interimaction臨時措施圍堵/隔離問題••落實即時行動或應變行動以控制問題的影響範圍•跟進客戶對於不良品的要求•落實不良品的產品追溯•停止付運或回收客戶的不良品(如有需要)•清理倉庫,工場,生產線中的不良品或懷疑不良品8D22D3-Interimaction臨時措施•為防止問題惡化並波汲其他產品及客戶•盡快恢復客戶信心•預先部置應變方案•采用產品追溯到生產批及評估損失范圍•安全產品可能要回收•最後須驗証行動有效性8D23D4-Identifytherootcauses介定根本原因•首先考虑一下出现目前情况的可能原因。集中精力考虑手头现有的资料，同时注意倾听别人的意见。•尽力做到客观地去看待问题会使你将那些表面上看来错综复杂的问题简单化。8D24D4-Identifytherootcauses介定根本原因•Cause&Effect(Fishbone)diagrams#•原因及效應分析圖(魚骨圖)Identifyatleast3majorcausesandgiveoccurrenceratioforeachpriority.#•鎖定最少3個主要原因及估計各項發生比率5‘Why?’#5個’為什麼?’CrosscheckwithexistingPFMEAtableifnecessary.#•如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢8D25鱼骨图/因果图FishboneDiagram/CasueEffectDiagram8D26功能分析–系统/零部件/生产过程•单独列出所有功能•应用技术：–功能树–过程流程分析•应用资料：–设计要求书–产品规范–过程流程图8D27故障树分析FaultTreeAnalysis(FTA)房间变暗符号:与门ANDGATE或门ORGATE8D28五个为什麽方法TheFiveWhyMethod根由RootCause为什麽?为什麽?为什麽?为什麽?为什麽?答案：真正原因十分接近真相的原因表面原因看到的现象8D295次為甚麼•發掘現場原因的最有效方法之一,就是持續地問“為甚麼?”直到找到問題的原因為止.此過程有時亦稱為“問5次為甚麼”因為問了5次為甚麼,就很有發掘問題原因的機會.8D30•舉例來說,假設你看到一個工人,正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上.•你問:“為何你將鐵屑灑在地面上?”•他答:“因為地面有點滑,不安全.”•你問:“為甚麼會滑,不安全”•他答:“因為那兒有油漬.”•你問:“為甚麼會有油漬?”•他答:“因為機器在滴油.”•你問:“為甚麼會滴油?”•他答:“因為油是從聯結器泄漏出來的.”•你問:“為甚麼會泄漏?”•他答:“因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了.”•如此例所示,經常地利用問5次為甚麼,就可以確認出問題的原因以及採取對策.8D31考慮零件如何會失效•查閱以前的過程FMEA,•更改事項(CR/CR)報告•與其他有關文件,列出所有已知的曆史原因。••考慮零件如何會失效•(即零件失效模式-零件為什么會在該作業時剔除)•在每一作業中那種過程特性可能引起零件失效模式,•諸如設、材料、方法、操作者與環境之類的變異源。8D32潜在失效原因/机制•设计薄弱部分迹象•引致失效模式•针对每个失效模式，列出每个可想到失效原因/机制•简明扼要及完整地列出•描述应能便于采取适当的纠正措施8D33创造性思考•客观地考虑问题。作好从侧面和多方面进行思考的准备，将会使你避免受到个人偏好的影响。你还会发现自己更加愿意去考虑那些并非传统的可择方案。•·集思广益。从一群对此问题感兴趣的人中获取一些其他看法，常常会使你以一种新的眼光看待问题。8D34创造性思考•这可能会是个令人兴奋的过程，因此需要小心地管理，也就是说：•——对于进行创造性思考的时间要加以严格的限制。不能太长，防止人们不着边际地胡思乱想。•——所有提出的想法都应一开始就接受，不对其进行批评与讨论，并且记录下来留待日后评价。即使是一个愚蠢的想法也要紧接着予以讨论，因为它可能会激发出其他主意。•——8D35D4-Identifytherootcauses介定根本原因•通過小組討論到問題的成因•選出三項最有可能的根深原因•列出原因發生率-60%,30%,10%8D36D5:落實長遠糾正措施•採取適當行動以停止問題及不良再發生•取締及修正問題的根源•修正製程令過程再次受到控制8D37過程措施目的在于依次減少嚴重程度、發生頻度與檢測水平等級。應考慮下列類型的措施：要減少考慮的措施完成嚴重程度改變設計(例：几何材料)消除失效模式發生頻度改變設計或過程防止原因，或減少其發生率檢測水平增加或改進控制措施/方法(例如：增加上游控制措施以免除下游檢測，進行更好的測試，對計划的測試增加設備)改善在失效模式發生前檢測失效模式或檢測原因的能力8D38评估可择方案•要找出解决问题的最好方法，就要对所有的可择方案进行评估。•只有一个可行的解决问题的方法几乎是凤毛麟角。•如果看上去只有一个解决方法，那么怀疑没有充分探索所有的方法才是明智的行为。8D39制约条件•可以把一些或所有的主要制约条件加到可择方案上，以便对各种可择方案进行筛选，这些制约条件往往会左右对解决方案的评估，它们是：•成本（实际上得付多少钱？收回到利益)）•可获性（可以達到目標？成效）•时间（花多长时间？）8D40改善之道•★收集到了足够的有关该问题的信息。•★对信息进行了分析。•★为解决问题尽可能多地想出可择方案。•★根据成本、可获性和时间去衡量你的选择。•★找出了利和弊。•★研究了不同解决方法的成功概率，•有的较可能，有的很可能，有的完全可能。•★知道问题总是有办法解决的。8D41咨询•如果这个决策可能会直接影响到别人。比如工作调动，向他们进行咨询可以使你评估正在考虑的有关意见的好处，甚至找到新的解决方法。8D42测试-•如果正要对一个棘手的问题进行决策，那么对不同的解决方法进行测试是找出哪个方法会产生最优结果的上策。•小規模、小批量、模擬試行•考虑的时间过长，或用太多的时间去做试验，解决问题会更难8D43D5:逻辑的决策-改善之道•★作出合乎逻辑的决策，不是带有偏见的决策。•★当无法用逻辑决策时，使用你的直觉。•★仔细斟酌决策的效果。•★向会受到决策影响的任何人进行咨询。•★能接受一个不一定十全十美的决策。•★考虑过问题需要的是暂时性解决，还是一劳永逸的解决。•检查一下决策是否永久性地解决了问题。8D44执行计划•将解决方案付诸实施，•需要计划好该做的事情。•必须执行计划，务必使问题得到解决。必要的话，采取补救措施。•它就像一张地图，可以指引你在实施决策的曲折里程中勇往直前。8D45执行计划•把需要做的任务列个表。•·确定任何可能会出现的障碍，•例如缺乏技术或资源，并且尽力完善。•·将具体任务分配给个人，并进行协调。•确定希望取得什么结果，由谁去做，以及什么时候去做。8D46D6:Verification核實•審核數據以確保糾正措施的效用