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流感的治疗与预防南方医科大学附属深圳恒生医院张少柏医学硕士副主任医师•本讲义是基于国家卫计委发行的《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》编写流感的概念流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病病原学•根据流感病毒感染的对象，可以将病毒分为：•人流感病毒•猪流感病毒•马流感病毒•禽流感病毒•根据其核蛋白的抗原性可以分为四类:甲乙丙丁病原学•H1N1•甲型•H3N2•流感病毒•Victoria•乙型•Yamagata流行病学•（一）传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源。•病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天（二）传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。（三）易感人群•人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染（四）重症病例的高危人群•1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；•2.年龄≥65岁的老年人；•3.伴有慢性基础疾病的人；•4.肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；•5.妊娠期妇女。流行情况•全球每年约有5-10%的成人和20-30%的儿童罹患季节性流感。造成300万～500万重症病例，导致30万～60万人死亡。•美国每年有3万人死于流感。•香港今年至2月27日报告死亡人数265人。•2007年我国流感死亡人数为2人，2008年为3人（法定报告人数）。•2003-2008年，我国北方和南方城市平均每年流感相关呼吸和循环系统疾病的超额死亡率分别为12.4/10万和8.8/10万，其中86%以上发生在≥65岁老人（2012年调查超额死亡率结果）。流感的流行季节•甲型流感流行季存在地区差异：≥33°的北方，呈冬季流行模式，每年1-2月单一年度高峰；27°的最南方，每年4-6月单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年1-2月和6-8月双高峰。•而乙型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。•深圳在22°感染人体细胞过程临床表现•潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。•主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。•无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。并发症•1.肺炎•2.神经系统损伤•3.心脏损伤•4.肌炎和横纹肌溶解•5.脓毒性休克实验室检查•1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。•2.病原学相关检查：•（1）病毒核酸检测•（2）病毒抗原检测•（3）血清学检测•（4）病毒分离培养•3.影像学表现诊断•诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。•（一）临床诊断病例•出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。•（二）确定诊断病例•有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：•1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。•2.流感病毒分离培养阳性。•3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。重症病例•出现以下情况之一者为重症病例：•1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；•2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；•3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；•4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；•5.合并肺炎；•6.原有基础疾病明显加重。流感与普通感冒的区别治疗•（一）、一般措施•1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离、治疗。•2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：•（1）妊娠中晚期妇女。•（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。•（3）符合重症或危重流感诊断标准。•（4）伴有器官功能障碍。•3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。关于居家隔离•经常戴口罩，在家及公共场合•保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口•有条件者独处一室。与患者共同居住者应该进行防护。家庭成员，尤其是流感高危人群尽可能避免与流感患者密切接触。所有家庭成员与患者密切接触时要注意个人卫生，做好个人防护。直接接触患者后，或处理患者使用过的物品、接触呼吸道分泌物后，应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。密切观察家庭成员健康状况（二）对症治疗•高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗•抗流感病毒治疗时机•发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。•重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。抗流感病毒药物•神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。•（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药。一岁以下的婴儿还没有推荐使用的剂量。•（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年。•（3）帕拉米韦：成人及婴儿都可应用。•离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。中药•金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。预防•一般预防措施•增强体质和免疫力；•勤洗手；•保持环境清洁和通风；•流感季节尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；•出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医；•多喝水，降低呼吸道粘液厚度以增加粘膜纤毛的清除能力。疫苗接种•接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。原则上，接种单位应为≥6月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌症的人提供免疫服务。但以下人士更应做好预防：•老年人•儿童（6个月到5岁）•孕妇•慢性病患者•医务人员•流感疫苗什么时候接种合适?一般来说，流感疫苗一般是在流感流行前1—2个月接种比较合适，流感流行在我国主要集中在每年的11月到来年的3月左右，所以流感疫苗的接种时间一般安排在9月到11月，长江以南的地区，天气冷得晚，所以疫苗的接种时间一般集中在10—12月，广东地区接种疫苗从9月开始可以持续到来年的2月左右。•国内流感疫苗接种率相当低，只有2%。•每年使用的疫苗都有变化。（WHO每年二、三月份给出建议）•目前，被我国卫生部引进并在全国各城市防疫部门统一推广使用的流感疫苗属于三价裂解疫苗。四价疫苗还未批准上市。•三价包括两个甲型：H1N1、H3N2，一个乙型•其中，疫苗对H1N1及乙型预防效果好，对H3N2效果较差。•正好匹配上的保护率是40-60%•当接种流感疫苗后，能迅速在人体内产生保护性抗体，通常2周之后就有保护效果。保护性抗体在人体内能够持续1年，在接种后的1年之中，能有效抵御相对应流感的侵袭。还由于流感的病毒株几乎每年都在改变，因此需要每年接种流感疫苗。•去年到今年的三价疫苗：两种甲型，一种乙型•（甲：H1N1、H3N2，乙：Victoria）•但是本次流行的优势毒株乙型Yamagata（60%），目前的三价疫苗没有包括，故保护作用很差。•四价疫苗：两种甲型，二种乙型•今年呈甲型流感H1N1、H3N2亚型和乙型流感Victoria型和乙型流感Yamagata型共同循环。2017-2018年流感疫苗：类A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09病毒类A/HongKong/4801/2014(H3N2)病毒;类B/Brisbane/60/2008病毒。四价的还要加上类B/Phuket/3073/2013病毒。2016-2017的推介是类A/California/7/2009(H1N1)pdm09病毒;、类A/HongKong/4801/2014(H3N2)病毒;类B/Brisbane/60/2008病毒。四价的还要加上类B/Phuket/3073/2013病毒。•Howeffectiveisthefluvaccine?•CDCconductsstudieseachyeartodeterminehowwelltheinfluenza(flu)vaccineprotectsagainstfluillness.Whilevaccineeffectivenesscanvary,recentstudiesshowthatfluvaccinationreducestheriskoffluillnessbybetween40%and60%amongtheoverallpopulationduringseasonswhenmostcirculatingfluvirusesarewell-matchedtothefluvaccine.Ingeneral,currentfluvaccinestendtoworkbetteragainstinfluenzaBandinfluenzaA(H1N1)virusesandofferlowerprotectionagainstinfluenzaA(H3N2)viruses.See“Doesfluvaccineeffectivenessvarybytypeorsubtype?”and“WhyisfluvaccinetypicallylesseffectiveagainstinfluenzaAH3N2viruses?”formoreinformation.•目前，被我国卫生部引进并在全国各城市防疫部门统一推广使用的流感疫苗属于三价裂解疫苗。•婴幼儿流感疫苗需要接种两次才能产生最佳保护，两次之间相隔需要一个月，所以父母要提前计划。药物预防•药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。