克隆病

克隆病(CrohnDisease)又称局限性肠炎，是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于未回肠和邻近结肠，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻，伴有发热、贫血等。发病年龄多在15－40岁，男性稍多于女性。病因病因迄今未明，近年认为可能有下列因素:一、感染二、免疫反应三、遗传目前认为本病，可能系多种因素的综合作用病理克隆病最多累及回肠未端及邻近的右侧结肠，其次为局限于回肠末段或结肠，而整个胃肠道其他部位也可出现此病变，受累肠段呈节段性分布，与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性累及多个肠段。病理本病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，主要表现为粘膜充血、水肿、表面有溃疡，浆膜层有纤维性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿、肠系膜淋巴结肿大。随着疾病的发展，粘膜面有多数匐行性溃疡或纵行裂沟，深达肌层并可互相形成窦道。附近的粘膜由于粘膜下层的水肿，肉芽肿性增生等，可隆起呈铺路石状。因肠壁有弥漫性炎细胞浸润，肉芽组织增生及纤维化，使肠壁逐渐增厚僵硬，肠腔狭窄，呈橡皮管样或皮革样坚韧。ColitisinCrohn´sdisease.DifferentialdiagnosisandclassificationattablesColitisinCrohn´sdiseaseandulcerativecolitisandViennaclassification.Solitary,sigmoidulcersurroundedbynormalmucosa.Aphtousulcersinthetransversecolon.Punctuate,perifocal,hemorrhagicmucosallesions.Typicalcobblestoneappearancecausedbynumerous,confluentulcerations.Inbetween,thereareareasofnormalmucosa.Totheleftnotethebeginningdevelopmentofastenosis.FistulasinCrohn´sdiseaseatFistulasandStenosis.Erythemaandcobblestonepatternresultinginastenosisofthesigmoidcolon.病理受累肠段因有纤维素性渗出，常和邻近的肠段及其他器官粘连；或与增厚的肠系膜、肿大变硬的淋巴结互相粘连成不规则肿块。纵行裂沟与匐行溃疡可并发穿孔和局部脓肿或穿透到其他肠段、器官或肠壁形成内外瘘。组织学改变为肠壁各层炎性反应，弥漫性的淋巴细胞与浆细胞浸润，并有散在非干酷性坏死性肉芽肿，后者的特点和结核性假结节相似，但无结核杆菌和干酷坏死。临床表现起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，有活动期和缓解期相交替的趋势。少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。临床表现一、腹痛是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。部分病人出现急性右下腹痛，并扪及包块，酷似急性兰尾炎。临床表现二、腹泻由于炎症刺激肠道使蠕动增加或因广泛小肠受累引起吸收不良所致。粪便呈糊状，一般每日3－4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。三、腹块由于肠壁或肠系膜增厚、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大，内瘘或局部脓肿形成，故常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。临床表现四、瘘管形成为本病的特征性体征，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道和腹膜后等处，外瘘系经腹壁、肛门周围通向体外。肠段之间瘘管形成常导致腹泻加重，营养障碍和全身情况恶化。瘘管通向组织和器官常因粪便污染而发生感染，如腹膜后脓肿、膀胱或阴道炎症。腹壁外瘘常因腹部手术而诱发。临床表现五、肛门直肠周围病变部分病人有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变，约四分之一的病人这些病灶存在多年才出现腹部症状。六、全身表现约三分之一的病人有间歇性低热或中等度发热，偶有高热。严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。七、肠外表现部分病人有鹅口疮性口炎、结节性红斑、杆状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。并发症以肠梗阻为最常见，其次腹腔或腹膜后脓肿、肠道大出血及吸收不良综合症。中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。实验室检查一、血液检查常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。二、粪便检查隐血试验常呈阳性。有吸收不良综合征者粪便脂肪含量常增加。病变累及左侧结肠、直肠者，粪便可有粘液和脓血。胃肠X线钡餐检查三、胃肠X线钡餐检查是诊断本病的重要方法，病变为节段性分布，常以回肠未端与右侧结肠为主，病变部粘膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘可呈小锯齿状。典型的X线征象回肠未段肠腔狭窄而管壁僵直呈一细条状称线样征。由于肉芽肿发生及／或溃疡形成，使肠壁纤维组织增生，造成疤痕收缩，可见局限性环状狭窄，单发或多发，其上方肠段亦扩张，如有瘘管形成则出现钡剂分流现象。纤维结肠镜检查四、纤维结肠镜检查对全结肠及回肠未端病变有诊断价值。镜下可见肠粘膜呈慢性炎症，铺路石样表现，有多数匐行沟槽样纵行溃疡，肠腔明显狭窄，病变肠段之间的粘膜正常。活组织检查可发现粘膜下微小肉芽肿。ColitisinCrohn´sdisease.DifferentialdiagnosisandclassificationattablesColitisinCrohn´sdiseaseandulcerativecolitisandViennaclassification.Solitary,sigmoidulcersurroundedbynormalmucosa.Aphtousulcersinthetransversecolon.Punctuate,perifocal,hemorrhagicmucosallesions.Typicalcobblestoneappearancecausedbynumerous,confluentulcerations.Inbetween,thereareareasofnormalmucosa.Totheleftnotethebeginningdevelopmentofastenosis.FistulasinCrohn´sdiseaseatFistulasandStenosis.Erythemaandcobblestonepatternresultinginastenosisofthesigmoidcolon.诊断诊断对青壮年患者有慢性反复发作的右下腹疼痛、腹泻、腹部压痛、肿块等表现，特别在X线胃肠检查发现病变主要在回肠未段与邻近结肠，或同时有其他肠段的节段性病变者可考虑本病。纤维结肠镜检查及活检有非干酪性肉芽肿等病变时可作出诊断。诊断根据世界卫生组织提出临床病理概念，日本消化病学会拟订了本病的诊断标准。①非连续性或区域性病变；②病变粘膜呈铺路石样或纵行溃疡；③全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；④结节样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤或⑥之一可以确诊。有①②③中的二项，加上④也可确诊。鉴别诊断一、肠结核二、回盲部肿瘤三、溃疡性结肠炎四、急性阑尾炎五、其他克隆病溃疡性结肠炎发热常见较少见腹痛较重，常在右下腹或脐周较轻，常在左下或下腹腹块常见罕见粪便一般无粘液，脓血常有粘液，脓血里急后重少见常见中毒性巨结肠少见可有受累肠段回肠末段与邻近结肠为主节段性受累以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累连续性。肠腔狭窄多风较少见瘘管形成多见少见部位可见近端结肠病变，少数累及直肠常见直肠、乙状结肠病变正常粘膜见于病变肠段之间病变弥漫，其间无正常粘膜粘膜病变卵石样，有较深的沟槽样溃疡细颗粒状，有糜烂与浅溃疡粘膜脆性一般不增加增加，触之易出血炎性息肉可见常见肠壁炎症全壁性主要在粘膜及粘膜下层肠腺隐窝脓肿少见多见非干酪性内芽肿多见无癌变少见可见治疗本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。一般治疗一、一般治疗有活动期病变者宜卧床休息，给高热量易消化、富营养饮食。严重病人应予补液，纠正脱水和电解质平衡失调，静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。腹痛可用抗胆碱能药物，如颠茄制剂、普鲁本辛等。腹泻者可用钙剂和试用消胆胺，贫血者补充维生素B12、叶酸或输血。血清蛋白过低者可给静脉输血清白蛋白、水解蛋白。药物治疗二、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）对本病有一定疗效，用法参照本篇第七节（溃疡性结肠炎）。抗菌消炎和免疫抑制作用三、肾上腺糖皮质激素适用于本病的活动期，对控制症状有效。用法参照溃疡性结肠炎。病变以左半结肠为主者亦可用激素保留灌肠。有腹腔化脓感染及瘘管形成者不宜使用。柳氮磺胺吡啶副作用与不良反应过敏反应中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血溶血性贫血及血红蛋白尿肝脏损害肾脏损害恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等。中枢神经系统毒性反应偶可发生，表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或抑郁感。一旦出现均需立即停药。罕见有胰腺炎、男性精子减少或不育症禁忌症：1．可以胎儿体内，动物实验发现有致畸作用。孕妇应禁用。2．磺胺药可自乳汁中分泌，药物可能对乳儿产生影响老年患者：应用磺胺药发生严重不良反应的机会增加。如严重皮疹、骨髓抑制和血小板减少等是老年人严重不良反应中常见者。因此老年患者宜避免应用，确有指征时需权衡利弊后决定。【药物相互作用】1．与尿碱化药合用，使排泄增多。2．与磺胺药合用时，毒性发生，口服抗凝药、口服降血糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠。3．与骨髓抑制药合用造血系统的不良反应。4．避孕药（雌激素类）失效，增加经期外出血的机会。5．溶栓药物与磺胺药合用时，增大其潜在的毒性作用。6．肝毒性药物与磺胺药合用毒性增强7．光敏药物与磺胺药合用可能发生光敏的相加作用。8．接受磺胺药治疗者对维生素K的，易于出血9．乌洛托品在酸性尿使发生结晶尿的危险性增加，10．与洋地黄类或叶酸合用时，降低药效，13．与丙磺舒合用，容易中毒。14．与新霉素合用，新霉素抑制肠道菌群药物治疗四、其他为控制肠道继发感染要选用庆大霉素、氨苄青霉素等，针对肠道厌氧菌感染可给甲硝唑400mg，每日三次口服，长期服此药一般无严重副作用。慢性持续或反复发作的病例，特别是对肾上腺皮质激素治疗无效的患者，可试用免疫抑制剂硫唑嘌呤，每日2mg／kg。近来有报道用环胞素A治疗本病，疗效好。手术治疗五、手术治疗因术后的复发率高，手术适应证：限于肠穿孔、完全性肠梗阻、下消化道大出血、瘘管及脓肿形成，经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。一般采用回肠造瘘术或全结肠切除术。预后本病经治疗后可好转或自行缓解。但多数病人迁延不愈，反复发作，预后不佳。