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8D问题分析与解决对策隆腾国际管理机构单连勋老师12常见的现象案例一有人经过注塑车间摔倒，车间主任赶到现场，发现地上有油。请问应如何处理？案例二班长向你反映，近期工作很忙，希望增加人员。请问应如何处理？为什么？13每天可能面对的…………面对错综复杂的各类状况，不知如何理出头绪，采取对策平时运作良好的制度，机器等突然发生异常状况造成重大影响，如何迅速、正确找出原因如何在众多方案或人选中，选出最适合的一个，而不致产生负面影响面对未来，有哪些潜在的危机，必须事先考虑预防，以免措手不及14已经发生的…………………….非技术性技术性(产品相关)管理方面训练出席率太低操作人员不遵守SOP做早会迟到周报不准时交个人方面某某人工作效率低某操作员常请病假环境方面常常突然停水停电自来水含CL量太高其它方面政府加抽口税15%品保方面为何IQC通过材料会有很多不良品在生产线发生为何生产线文件版本不对工程方面某产品为何浮高不良那么多为何少锡会在J2之pin2&6生产方面为何会贴错Barcode为何客户发现混料检测方面 为何100%Q1测试不良为何测试ok之产品重测Problem(问题)(困难)15可能发生的……………………消防设施配备不及时，可能引起的火灾隐患生产设备没有保养，可能导致停机，引发事故品保部门不依据标准要求严格执行检验，可能导致品质管制失控，最终可能会导致顾客抱怨，造成损失16理性分析一套合乎逻辑的思考方法，帮助我们情景分析：在错综复杂情景中，理出头绪，设定优先顺序问题分析：面对“问题”，找出原因，采取行动，恢复正常状况决策分析：选择最佳方案/人选潜在问题分析：预防潜在问题发生17分析过程中常见的错误决策分析(DecisionAnalysis)忽略了决策的目的迁就某个方案/人选忽略再三思的重要潜在问题分析(PotentialProblemAnalysis)总是先想到补救方法，而非预防措施18问题定义当某件事、设备或人员等已发生或可能在预期的期限内不能呈现的效果或绩效与“应该”或“预期”的水准有差异时，定义为︰“问题”(Problem)191、异常问题应该做到（得到、达到）而尚未（得到、达到）或不应该发生而发生者，表示现状比基准不好，而实力没有发挥出来。2、改善问题希望做到（得到、达到）而目前尚未做到（得到、达到）者，表示现状与期待差距，而希望提升实力。问题的结构有如冰山现象（可感觉、可衡量）治标一次因(近因)WHYWHYWHYWHYN次因(真因)治本处置问题你关注的关键问题是什么(一)事情到了无法控制的状态。例如，一对即将结婚的新人，因为对结婚的各种礼仪、习俗有不同看法，且都坚持己见僵持不下，结果使得「问题」持续扩大到无法控制的状况，最后爱人变仇人，婚也结不成了。不正确的「问题」陈述用疑问句方式表达:这样好吗?隐含解决方案:唯有增加人员，才足以……主观性陈述:你就是不听我的话……抽象模糊:这问题牵涉层面很复杂……否定的叙述:我们是做不到的……「正确」的「问题」陈述(一)•对象明确•具体说明人、事、时、地、物•可观察到的可验证的(有数据左证)要能明确表达不想接受的状态(环境、条件、事件、行为)正确的「问题」描述(二)三段式描述Who（主题）What（什么事）Howmuch（量化程度）How(如何发生这样的事）正确「问题」描述范例(一)•过去一年发生10次，产品送到顾客手中，业务部却没有立即派人去跟催。•9月份，顾客因为打电话至业务部询问未能立即回答，转接又断线，顾客因此写信抱怨的有10封。正确「问题」描述范例(二)•最近7个月内，物料部有6次计划未能于新产品开发会议中准时提出。•这个月顾客对生产部产品品质的抱怨件数比二月多50件。1178D步驟成立改善小組暫時性的對策實施及確認描述問題D1D2D3原因分析及証實D4D5永久改善行動效果確認D6永久改善行動的對策實施及確認D7避免再發生/系統性預防建議D8完成徵兆/緊急反應措施D0118找出問題點現狀的把握及目標的設定表示原因及結果的關係要因的解析柏拉圖散佈圖直方圖ABC12345查檢圖管制圖特性要因圖旧QC7手法的應用119DE*****要因的解析層別有相關有時間的變化******對策的檢討及實施效果的確認標準化(制定)效果的維持ABCDEABC120這是期望能使用的方法這是可以使用的方法Plan1:渾沌事項的整理及問題的設定過去的QC手法Plan2:手段展開Plan3:手段以時序列的配列實行計劃作成親和圖法(感情的)關連圖法(邏輯的)系統圖法(對目的或多段目的作系列性的手段展開)矩陣圖法(目的及手段的關連能知道)PDPC法(有不確定要素,所以在推行過程中,可隨時加入時點情報,並作最適計劃)箭圖法(主要是使確定事象系列的計劃初期效率化)統計的方法實驗計劃法矩陣數據解析法魚骨圖QC七大手法柏拉圖查檢表直方圖散佈圖管制圖推移圖多變量解析法用於重大事故的預測•在有很多數量性數據時,而數量很渾沌時作為整理用•可以在Plan或是Do的階段使用Do新QC7手法在改善所佔的角色解决问题的8步骤问题定义－无法容忍的异常现象问题分析－评估关键问题并收集证据与设定目标原因分析－发掘造成问题的原因并确认主要原因对策拟定－针对要因运用手法拟定重要对策决策分析－依选择标准比较可行方案并评估决策实施追踪－运用行动计划表落实行动进度效果确认－调查、统计以评估结果的有效性再发防止－以标准化、模式化、防呆化思考方案解决问题的8步骤案例分析定义/分析/判断/解决/确认问题123第一单元：定义与确认问题(4W2H)Who（对象）定义When（期间、时间）WhatWhere（地方、部位）（问题描述）How（如何发生）Howmuch（程度、多少数量)Why（确认问题）124问题与主题明确化(一)名词定义•问题：是指面对一件事情或状况，被迫必须采取某些处理措施。•主题：则是指针对处理问题时，主动与积极地采取解决问题分析与实施连结的要素。125主题优先级之选择•在有限资源条件限制下，面对多数的问题，必须有所抉择。•设定主题优先级时，可从三方面来思考其适切性1.是否很重要？2.会不会很急？3.如不处理时，会怎样？126◎5点○3点△1点主题选定理由减少东台加工因撞机导致的停止时间是当前应尽快解决的首要问题！项次提案人待选课题评价点综合点重要度解决能力紧急性现实性预想效果1牟元军减少东台加工中心因撞机导致的停止时间◎◎◎◎◎252陆志勇改变含浸叠笼方法，提高含浸作业效率○○○◎△153张春蓉改善作业现场铝屑的收集方法，确保作业现场清洁、美观◎△◎○◎194杨赛改变82JF/C浇口毛边的去处方法，提高作业效率○○○◎△155范伟杰防止漏加工品流入下工序◎△◎△△1315202530101272105380%90%100%100%50%024681012东台加工去毛边热处理含浸喷丸0%20%40%60%80%100%120%1005490%100%100%100%50%024681012东台加工去毛边喷丸含浸热处理0%20%40%60%80%100%120%品名不良事项品名不良事项1月8日9GCASEOILPUMP螺钉安装孔未贯通2月2日9GCASEOILPUMP顶针迹毛剌未去净12月30日9GCASEOILPUMP基准点挫伤不良2月12日69GCASEOILPUMP孔漏加工现象1月14日RPCSIDECOVER加工孔有台阶2月11日ED5COVERASSY-VALVEROCKERф33孔毛剌漏去1月13日9GCASEOILPUMP产品加工孔有变形不良2月15日69GCASEOILPUMP三次元测量，圆位置度超差1月11日ED5ROCKERCOVER销孔毛剌漏去2月4日499HOUSINGWATERINLET热处理发现硬度不良1月19日BRIDGECOMPROCKERSHAFT产品毛剌未去干净2月20日9GCASEOILPUMP加工孔漏贯穿1月20日F33CASETRANS螺纹孔内有异物附着2月16日69JCASEOILPUMP漏加工1月8日BRIDGECOMPROCKERSHAFT毛剌过高2月19日499HOUSINGWATERINLET硬度不良1月18日9GCASEOILPUMP漏加工2月19日连接桥产品有毛剌漏去现象1月16日BRIDGECOMPROCKERSHAFT毛边未去2月5日4A9缸体加工F15孔内有树脂状填充物2月11日HEATSINK（B腔）FET部位毛剌凸起1月日期2月日期针对后加工的热处理、喷丸、去毛边、含浸工序相比较，东台加工中心出现的问题点占很高的比例，受下工序的投诉率也是最高的。以下是09年1月份和2月份被下工序投诉的统计：主题分析表1东台加工中心的被投诉率最高，问题点也是最多的，我们必须把问题点降到最低。次次黄色填充的是东台加工的产品128东台加工中心目前所要加工的产品、数量及产品的流向：机器名品名流向月需求量合计9GCASEOILPUMPYTC（客户）774069JCASEOILPUMPYTC（客户）750069JPANOIL昌河铃木（客户）1000HEATSINK机加工11778RPCSIDECOVER机加工7982R90SIDECOVER机加工15582RMMSIDECOVER机加工暂无计划东台机（2台）51582PCS09年1月的计划需求数按照后工程目前的生产能力，两台机已经超满负荷，并且周六、周日都不能停机，这样才能勉强满足下工序的需求量，在这种瓶颈危机的情况下何以允许有这么多的停机时间，因此我们必须把异常停机时间降下来。主题分析表2129如何掌握问题•一般无法直接处置之问题，多数为错综复杂的「复杂问题」，需从问题本质正确掌握。•掌握问题之步骤：1.确认「问题」的对象与范围2.以量化方式具体化3.特性层别130现状调查108年9月4日早班在加工69J机油盘时撞刀：现象不良后果①产品粉碎。②刀具撞断。④机器主轴撞坏。③夹具定位销撞坏。⑤停机12小时⑥因加工计划满负荷，此次停机时间过长，69JCASEPUMP的加工计划拖后，导致出货无法如期实施。131现状调查208年11月6日夜班在1#东台机加工R90时撞刀：现象不良后果①产品粉碎。②刀具撞断。③夹具定位销撞坏。④停机6小时。132现状调查309年2月14日夜班在加工RPC时撞刀：①停机6小时。②刀具撞断。③夹具定位销撞坏。现象不良后果13321.5114.510.584.80%91.50%96.70%100%49.20%01020300.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%停机时间/h14.510.521.51累计百分比49.20%84.80%91.50%96.70%100%撞刀三次元超差调机机械异常报警，无法解除更换散热片治具着座夹具夹紧开关损坏东台加工每个月都会因为异常原因导致停机时间高达几十个小时，其中很大部分比例都是因为撞刀所导致的，我们对08年11月东台异常停机时间及原因进行统计：现状调查4异常停机原因异常停机时间/小时撞刀14.5三次元超差调机10.5机械异常报警，无法解除2更换散热片治具着座1.5夹具夹紧开关损坏1停机累计时间比值停机时间/h134不要带着疑问看问题。问题并没有标准答案，只有最适的答案。解决问题时的重要观念第二单元：问题分析问题定义的重点－以5WHY1H分别陈述问题问题再描述－以一句话包含5WHY1H，明确而简洁的陈述问题紧急处理措施－针对问题需要立刻响应或采取的对策现状分析数据搜集－同样根据5W方式搜集更细部的数据改善目标－以短、中、长期显示可以改善的量化目标1365Why1H工具豐田生產方式:“反覆提出五次為什麼”垂直式思考,針對問題一層又一層地深入通常第一個答案不會是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why+想方法用1How簡單的案子可能4W,3W或2W即找出rootcause,但複雜的或許要5Why,6Why,7Why…最後要加1H,Howtofix