新生儿静脉营养

新生儿静脉营养一、概述胃肠外营养(parenteralnutritionPN)又称静脉内营养(intravenousfeed)定义：是对长期不能接受胃肠喂养的患病新生儿及早产儿，通过静脉提供各种营养素，以利于疾病康复达到正常生长发育的一种治疗措施。静脉营养内容：水，碳水化合物，氨基酸，脂肪，矿物质，维生素及微量元素静脉营养方式：1全胃肠道外营养：（totalparenteralnutritionTPN）即全静脉营养：不能经胃肠提供足够营养的患儿，由静脉提供所需全部营养物质。2部分胃肠道外营养：(partialparenteralnutritionPPN)即部分静脉营养：胃肠道摄入营养的不足部分由静脉提供。二、适应症各种原因造成较长时间不能经胃肠喂养且危害生命和健康者均可考虑使用。消化道畸形手术前后，NEC,顽固性腹泻，极低体重儿喂养困难、频繁呼吸困难等。三、禁忌症严重感染如败血症，NEC等抗生素治疗病情稳定前。脱水、代谢性酸中毒纠正前。循环衰竭,肝肾功能不全，尿素氮＞12..9mmol/L。严重缺氧、出生体重≤1500g，血清胆红素＞170μmol/L，血小板减少者不用脂肪乳。营养需要及营养液成分液体入量热卡糖蛋白质脂肪矿物质及微量元素维生素四、营养需要及营养液成分（一）、液体入量根据小儿出生胎龄、体重、生后日龄、所处环境等有所不同。新生儿不同日龄液体需要(ml/kg/d)日龄(d)1000g-1500g-2500g2500g1100806060212010090803-714012010010014150-200150-200100-150100-150初步给液方案（ml/kg.d）第1天第2天第3天第4天第5天早产儿6090120150150-180足月儿406080100120-150极（超）低出生体重儿三阶段计算法日龄体重体重改变液量钠氯钾（d）（g）（％）（ml/kg）（mmol/kg）（mmol/kg）（mmol/kg）3-5＜1000-15—2090-1400001000-1500-10—1580-120000＜10-14＜1000080-1202-321-21000-1500080-1202-321-2＞14+15—20150-2003-53-52-3液量IV经口新生儿特点1、总体液量相对比成人多,胎龄体重越小体液比例越高2、随日龄的增长体液需要量增加3、肾浓缩稀释功能差4、不同疾病,不同环境，不显性失水差别大5、按临床及血生化监测结果,对水的需要量进行调整（二）、热卡需要1取决于日龄、体重、活动、环境温度、器官功能成熟度和疾病等因素。2热卡需要量（1）正常新生儿100～120kcal/kg/d，（2）基础热卡:：PN1周50～60Kcal/kg.d，（3）生长需要：PN1周、另增加５０～７５Kcal/kg.d，（100-120kcal/kg.d）部分早产儿需要提高热量供应量约150kcal/kg.d才能达到正常体重增长速度。（4）能量来源比例：糖４０～５０％、脂肪３０～４０％、蛋白质７～１5％（5）氮（g）:非蛋白热卡（Kcal）为１:１５０～２００（三）糖需要：糖１g提供４Kcal1、葡萄糖需要量葡萄糖静脉输入速度及剂量开始用量每日增加第２周用量总量速度浓度最大量速度浓度g/kg.dmg/kg.minGS%g/kgg/kg.dmg/kg.min%足月儿126-87.5-10218-2012-1410-12.5早产儿1000g6-84-65-7.5216-1811-1310-1500g6-865-10216-1811-13102、监测血糖浓度：维持血糖浓度7mmol/L,如7mmol/L调整输糖速度,严重持续高糖,慎用胰岛素0.01～0.05u/kg.h（四)蛋白质需要：取决于胎龄,疾病,营养提供方式氨基酸：１g提供４kcal热量。葡萄糖提供热量50Kcal/kg.d必需氨基酸比例应为60%牛磺酸的应用体重（g）开始剂量（g/kg.d）每日增加（g/kg.d）总量（g/kg.d）浓度(%)需非蛋白热卡(kcal/kg.d)≤10000.5－10.25－52.5－31.5－2501000112.5－3.31.5－270－90注：机体每生长1g新组织需5kcal（21kJ）热量，早产儿接受50kcal/kg.d非蛋白热卡(NPC)及2.5g/kg.d蛋白质即可保持正氮平衡，如NPC＞70kcal/kg.d，蛋白质2.7-3.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度，葡萄糖及脂肪为胃肠外营养热能的来源，非蛋白热量来源中，脂肪的比例为35％较为合适。（五）脂肪需要脂肪：1g提供9kcal热量．一般应在PN开始2～3天后给予．脂肪乳、10%英脱利匹特1ml含能1.1kcal20%英脱利匹特1ml含能2kcal静脉输注脂肪乳计量和速度体重(g)开始用量g/kg.d每日增加g/kg.d总量g/kg.d速度g/kg.h1000o.5～10.25～0.52～3o.12(体重1500g)100010.5～130.25(足月儿)注：与葡萄糖.氨基酸营养液混合后用输液泵持续（16－18h）均匀输入，勿＞24h.副作用：高血糖、核黄疸、感染、影响肺弥散功能。（六）矿物质及微量元素1、电解质电解质（mmol/kg.d）足月儿早产儿钠2-3(46～70mg3-5(70～120mg)钾1～2(3天后40~80mg)1～2（3天后）氯2～33～5钙1（40mg）1～1.5(60mg)镁0.20.2注：1mmolNa+＝NS6.5ml1mmolK+＝10%KCL0.75ml2微量元素：派达益儿10ml/支：用于新生儿及婴儿用量4ml/kg如无静脉静养的微量元素溶液,每周给血浆10ml/kg（七）维生素：1：水溶性维生素制剂：水乐维他：剂量1ml/kg.dV佳林：剂量1/10支/kg、wt10kg加入GS液内，2：脂溶性维生素制剂：维他利匹特：计量4ml/kg..最大10ml/d、加入脂肪乳中。五、静脉营养方法：1、输注原则：严格无菌操作、液量由少→多、浓度：淡→浓、品种：单→多单独静脉通道、持续（16~18h）均匀，勿＞24h。停用静脉营养：先逐日渐减剂量，然后先停脂肪乳剂，后停氨基酸。2、输入方式：1）、分别将水溶性制剂、脂溶性制剂各置一容器，以Y形管连接，输液泵输入。2）、全合一制剂输液泵静脉输入。3、输入途径：1中心静脉：2周围静脉六、静脉营养治疗的监测：评价疗效，发现并发症。1、一般监测：面色、活动、反应、体重。2、血生化监测：电解质、血气分析、血糖、胆红素,血常规,肝、肾功，七、并发症：1.技术性：主要是中心静脉插管时造成的血管、心包及胸膜损伤，空气栓塞，静脉栓塞及静脉炎。2.感染性：是中心静脉插管最常见的并发症，常由于导管包括输液装置污染造成或没有严格执行无菌操作规程所致3.代谢性：（1）高血糖或低血糖：在滴注“全合一”营养液中，血糖监测不应高于7mmol／L，超过此水平可应用正规胰岛素0．5—0．75u控制严重高血糖。采用TPN时，配方中葡萄糖浓度不能过高输注速度不要过快，营养液的输入不要突然中断，可以避免高血糖及低血糖的发生。（2）高脂血症：当脂肪乳剂应用量偏大或输注速度过快时会出现高脂血症。应用“全合一”营养液比单独滴注脂肪乳剂产生高脂血症的可能性小。（3）高氨血症：是与蛋白质代谢有关的并发症。产生原因主要是氨基酸的用量过大以及氨基酸制剂的配方不合理。此种并发症在临床上不一定有表现，即使有也可能和原发病症状相混淆，在新生儿可出现面色青灰、精神不佳、反应差。一旦发生上述并发症应停用氨基酸。（4）胆汁淤积症：此种并发症多见于早产儿，与早产儿的肝胆排泄功能不成熟有关。临床表现主要有黄疸、肝肿大、大便颜色变浅、直胆升高、AKP升高、SGPr升高。处理：一旦发生胆汁淤积症应停用肠外营养或尽早改为PPN，以减少对肝脏的损害，同时给予利胆等对症处理，可促进胆汁的分泌和排泄。（5）电解质紊乱：主要与营养液中电解质的补充不适当有关。常见有低血钙、低血钾、低血磷、低血镁及高血钾、高血钠。应用TPN时应监测电解质，及时纠正电解质紊乱。（6）高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2产生增加，有严重肺部疾病患儿应减少葡萄糖浓度。（7）脂肪乳剂的副作用：a．游离脂肪酸与胆红素竞争自蛋白：如胆红素170umol／L，白蛋白30g／L，则中性脂肪不能超过lkg．d．b．增加感染机会：中性白细胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪内容易生长。c．影响肺的弥散功能：脂肪滴沉积在肺毛细血管床，影响气体交换。d．迟发反应：肝大、黄疸、胆汁淤积、血小板及白细胞减少。e．脂肪超载综合症：表现为急性发热，肝脾肿大，白细胞升高，贫血，血小板计数下降，自发性出血，凝血酶元时间延长，DIC，肝脏损害和高脂血症等。其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大(4g／kg．d)，单位时间内脂肪输入过多，应用周期过长，或日总量于4—6小时内完成，致血脂肪清除困难之故。停用脂肪乳剂后2周左右出血倾向停止，肝损害者约3个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在l2小时以上滴注用输液泵控制。预防并发症：TPN婴儿应尽快恢复胃肠喂养.