新生儿高胆红素血症

新生儿高胆红素血症诊断和治疗一、相关概念1.新生儿高胆红素血症：•当胆红素水平超过95%百分位定义为高胆红素血症，应予以干预。•胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：1.重度高胆红素血症：TSB峰值超过342umol/L（20mg/dL）2.极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427umol/L（25mg/dL）3.危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510umol/L（30mg/dL）2.急性胆红素脑病通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427umol/L(25mg/d1)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在171-239umol/L(10-14mg/d1)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。3.核黄疸指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。二、高胆红素血症干预(一)光疗1.光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准(图2)，或将TSB超过Bhutani曲线(图1)95百分位数作为光疗干预标准。2.光疗中应注意的问题：光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6-12h监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4-6h内监测。当光疗结束后12-18h应监测TSB水平，以防反跳。(二)换血疗法1.换血指征：(1)出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图3，出生体重2500g的早产儿换血标准可参考表1。在准备换血的同时先给予患儿强光疗4～6h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34-50umol/L(2-3mg/d1)立即给予换血。(2)严重溶血，出生时脐血胆红素76umol/L(4.5mg/d1)，血红蛋白110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。2.换血中应注意的问题：(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度)，并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90-120min内。(4)换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4h监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。（三）药物治疗静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG0.5～1.0g/kg于2～4h静脉持续输注。必要时可12h后重复使用l剂。白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。三、新生儿重度高胆红素血症的预防1.高危因素的评估：常见的高危因素包括：出生后24h内出现黄疸合并有同族免疫性溶血症或其他溶血(如G6PD缺乏)胎龄37周以下的早产儿头颅血肿或明显淤斑单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等2.出院后随访计划的制定：•出院前胆红素水平处于Bhutani曲线(图1)的第75百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划。•鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72h出院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2。对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。母乳喂养相关的黄疸母乳喂养型黄疸（早发型）母乳性黄疸（迟发型）时间产后最初3-5天出生1-2周后原因摄入母乳量不足，胎粪排出延迟肠肝循环增加，常有生理性体重下降＞12%机理尚不明确推测与β葡萄糖醛酸苷酶增加肝肠循环有关原则帮助母亲建立成功的母乳喂确保新生儿摄入足量母乳必要时补充配方乳。排外其他非生理性高胆红素血症的原因当TSB257umol/L(15mg/d1)，不需停母乳257umol/L(15mg/d1)停母乳3d改人工喂养TSB342umol/L(20mg/d1)则加光疗方法勤哺乳改善哺乳有效性吸乳器帮助启动泌乳并补充吸出的母乳停母乳期间坚持吸乳8-12次光疗期间继续母乳喂养谢谢！