新生儿高胆红素血症的护理查房

护理查房•新生儿高胆红素血症的护理•儿科：王小妹2017年6月14日本次查房的主题胆红素脑病的观察蓝光治疗的护理病理性黄疸的原因及特点本次查房的步骤病史及病情汇报护理评估护理问题与措施小结及出院指导相关知识及知识延伸一、病史及病情汇报•1、主要诊断：新生儿高胆红素血症•2、既往史：无•3、现病史汇报：入院原因：发现皮肤黄染6天，我科查房后收住入院，测经皮胆红素17mg/dL.其母血型0型。一、病史及病情汇报•病情发展：患儿于2017年06月5日10:00收住我科。生命体征：体温：36.4℃心率：122次/分呼吸：38次/分体重：2.97千克患儿神志清楚，精神反应一般，哭声响畅，全是皮肤重度黄染，巩膜黄染，全身散在性皮疹。前囟平软，四肢肌力、肌张力正常。医嘱给予心电监护、核黄素（辅助降黄）、酪酸梭菌(调节肠道菌群)、蓝光治疗及完善相关检查。•病史及病情汇报•发病情展：•6.5：患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应一般，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽一般，偶有溢乳及恶心感。皮肤重度黄染，经皮胆红素17mg/dL，于11:00开始光疗（24h）及心电监护。11:15接化验室电话报告：总胆红素503.2umol/L（危急值）,间接胆红素492.0umol/L，医嘱给白蛋白静脉滴注。晚上19:30接化验室电话报告：总胆红素416.6umol/L（危急值）,间接胆红素406.9umol/L，医嘱未于特殊处理，继观。•6.6:患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应一般，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽一般，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.光疗于11:00结束，未见不良反应，全身皮疹无变化。光疗结束给于复查总胆红素:296.8umol/L。小夜班皮肤黄染，测经皮胆红素11.5mg/dL，医嘱给予光疗20h。•病情发展：•6.7:患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应一般，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽一般，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.光疗于19:00结束，未见不良反应，全身皮疹较前好转。•6.8患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应可，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽可，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.全身皮疹较前好转，皮肤轻度黄染，测经皮胆红素9.7mg/dL，医嘱给予光疗12h及心电监护，于晚上20:30结束，未见不良反应。•6.9患儿生命体征平稳，神志清楚，精神反应可，前囟平软，四肢肌张力正常。吸吮力及吞咽可，无呕吐及呛咳，无恶心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮肤轻度黄染，经皮胆红素测定8mg/dL，给予出院。二、护理评估1、一般资料：患儿张某某之子，男，6天。2、个人史：出生史：第2胎第2产，孕38+3周胎膜早破剖宫产出生，产时及产后无窒息抢救史，Apgar评分10分。3、喂养情况：母乳喂养4、黄疸出现时间：生后3天，无消退，黄疸进行性加重。5、疫苗接种情况：卡介苗、乙肝疫苗已接种。项目6.5皮肤风险9烫伤风险1窒息风险2皮肤风险评估≥13分为高危人群，需建表、上报、落实护理措施，每3日评分一次，有情况随时评估。＜13分1次/每周。烫伤风险评估≥4分为高危人群，需建表、上报、落实护理措施，每3日评分一次，有情况随时评估。＜4分1次/每周。窒息风险评估≥4分为高危人群，需建表、上报、落实护理措施，每3日评分一次，有情况随时评估。＜4分1次/每周。二、护理评估6各项护理评估二、护理评估7、护理体检：6月5日入科时：1）生命体征：体温：36.4℃心率：122次/分呼吸：38次/分体重：2.97千克2）皮肤黏膜：全身皮肤重度黄染，有散在性皮疹，无破溃，弹性正常。口腔黏膜光滑，完整。臀部皮肤正常。皮肤风险评估9分。3）四肢及神经系统：神志清楚，反应一般，四肢活动正常，肌力肌肌张力正常4）头面部：面色黄染，头围34cm，前囟平软.瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，有巩膜黄染。二、护理评估7、护理体检：5）反射活动：拥抱、觅食、吸吮、吞咽、握持反射均存在6）脐带：未落，干燥7）哭声：响畅二、护理评估06月07日1）生命体征：T：36.3℃、P：130次/分、R：40次/分。2）留置针：在位，通畅3）神经系统：神志清楚，反应可，四肢肌力肌张力正常，前囟平软。4）皮肤黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹较入院时有所减少，皮肤轻度黄染。5）奶量：24小时奶量500ml。二、护理评估6、生命体征及奶量（红色均为预警值）项目6.56.66.76.86.9体温（℃）36.536.436.836.236.09脉搏（次/分）135140127129135呼吸（次/分）4043393844血压（mmHg）/////血氧饱和度（%）99989799/24小时奶量（ml）275(21h)525500495/大便（次）1232/二、护理评估•7血常规检查二、护理评估8、生化检查二、护理评估8、生化检查护理问题——已解决的护理问题焦虑知识缺乏1焦虑:与担心疾病预后有关6.5预期目标：家长情绪稳定，积极配合治疗护理措施：1、讲解相关病例，鼓励家长，树立信心。2、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱其配合治疗。3、每日探视时间，告知患儿的治疗及吃奶等情况评价：家长现情绪稳定，能够配合治疗。6.52、知识缺乏：缺乏本病及相关知识6.5•预期目标：家长了解本病及相关知识•护理措施：告知家长本病病因及发病机理，临床过程，治疗方法及效果，应早发现早治疗，预后良好。•评价：家长了解本病的相关知识6.5护理问题——现存的护理问题1、潜在并发症：胆红素脑病与血清胆红素过多有关。2、有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关3、有感染的危险：与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关。4、有窒息的危险：与新生儿消化道解剖学位置易引起溢乳有关P1潜在并发症：胆红素脑病与血清胆红素过多有关。预期目标：患儿胆红素脑病的早期征象得到及时发现、及时处理。护理措施：1.严密观察生命体征和黄疸的进展情况；2.尽早安排光疗，更换新灯管，保证光疗的效果。3.注意神经系统表现，观察患儿精神反应、纳奶、肌张力等情况，发现异常立即通知医生。4.观察大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，及时处理。评价：2017.6.9患儿住院期间无胆红素脑病的表现，经皮胆红素：8mg/dL。•知识延伸•胆红素脑病的概念：•胆红素脑病是由于血清中胆红素浓度过高，其中未结合胆红素（游离胆红素）的分子量较小，容易透过血脑屏障，与脑细胞结合并破坏其功能，引起神经系统症状的一种严重的病理性黄疸，所以称为胆红素脑病。因为它对基底核等处的神经细胞损害较大，又称为核黄疸。•多发生在新生儿早期。•早产儿更易发生，易于生后2-7天出现症状；知识延伸胆红素脑病是新生儿黄疸最严重的并发症；•（1）警告期：患儿表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力低下等，偶有尖叫和呕吐，持续12～24h。•（2）痉挛期：患儿出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）；轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋、甚至角弓反张，持续12～48h。•（3）恢复期：此期患儿吃奶、反应好转，抽搐次数减少、角弓反张逐渐消失、肌张力逐渐恢复，持续约2周。•（4）后遗症期：患儿的各种症状消失，但可出现核黄疸四联症，手足徐动，经常出现不自主、无目的和不协调的动作；眼球运动障碍，眼球向上转动障碍，形成落日眼；听觉障碍，耳聋，对高频音失听；牙釉质发育不良，也可有脑瘫、智能落后等后遗症。P2有皮肤完整性受损的危险：与光疗时患儿出现摩擦、抓挠等因素有关预期目标：保持患儿皮肤完整性，住院期间不发生皮肤破损。护理措施：1.评估患儿皮肤情况及危险因素。2.光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿抓伤自己皮肤。3.给予新生儿鸟巢式的护理，较大患儿光疗床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮肤。4.大小便及时清洁，保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多时及时擦干；5.加强巡视，观察皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤情况。评价：2017.6.9患儿皮肤完整，皮疹消退。延伸知识鸟巢式护理定义•鸟巢式护理是在暖箱的基础上再为新手儿创造一个类似鸟巢的自然环境，周边用布卷成，使新手儿有边界感与安全感，可达到抚摸及固定体位的效果，其姿势与胎儿在宫内姿势相似，使其感觉更舒适、安静，减少哭闹。延伸知识鸟巢式护理的理论依据•使其与在宫内姿势相似延伸知识•暖箱内加放鸟巢，护圈沿着新手儿身体四周，能减少暖箱门开关时空气对流，降低环境温度波动幅度，减少散热，降低环境温度波动对其体温的影响，使新生儿处于适宜的恒温环境，利于新手儿的生长发育。•温暖柔软的鸟巢营造了一个类似宫内的舒适环境。•使其躯干四肢均有所依附和支撑，这样的卧位与胎儿在子宫内的姿势相似。•宝宝重新体验到近似妈妈子宫内安全舒适的感觉。•使母体环境得以延续，消除紧张情绪，满足新生儿儿心理需求。•减少他们的不适感和机体能量消耗。•体重增长加快，有疾病恢复、利于生长发育。27P3有感染的危险：与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关。预期目标：住院期间不发生感染护理措施：1.评估患儿可能发生感染的因素，积极采取预防措施；有感染的家属不得探视，探视人员数量需控制。2.有感染的医务人员不得进入新生儿室，执行手卫生，光疗床每日用消毒液擦拭3.做好皮肤护理，日常护理和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。4奶瓶每次一人一个，用完清洁并消毒.评价：2017.6.9患儿住院期间体温正常，无感染发生P4有窒息的危险：与新生儿消化道解剖学位置易引起溢乳有关预期目标：住院期间无窒息的发生护理措施：1.不在蓝光箱时，喂养结束后应立即抱起，拍拍宝宝的后背，最好打嗝后放下，并给以侧卧位，减少溢乳，防止溢奶时不至于误吸入气管造成窒息。在蓝关箱及保温箱时，结束喂养后给以侧卧位，或者头偏向一次。2、给患儿盖被子时，特别是冬天，勿盖住口鼻，一定要露出脸部，否则易造成呼吸不到新鲜空气而造成的窒息。3、加强巡视，及时清除口鼻腔的呕吐物及分泌物，保持气道通畅。评价：2017.6.9患儿出院，无青紫现象，未发生窒息。小结•患儿于2017.6.5入院经过4天的治疗和护理，皮肤皮疹基本消退，皮肤轻度黄染，体重增长至3250g，护理措施到位，无护理并发症，经皮胆红素8mg/dL，于6.9出院。出院指导1.指导家长注意保暖,合理喂养.如患儿食欲差,吸吮无力,家长应耐心喂养2.患儿大小便的次数,量及性状,如存在胎粪延迟排出,及时就医。3、指导家长6个月内坚持母乳喂养，母乳是婴儿的必须和理想食品，含有丰富的抗感染物质，富含营养和生长所需的能量，多种免疫物质，可以增进母婴感情。4、黄疸观察：黄疸一般3-5天出现，7-10天消退，如＞14天未退，有嗜睡、拒奶、肌张力减弱、尖叫等核黄疸的表现，及时就医。5、脐部护理：脐部保持清洁、干燥、避免大小便污染。6、及时预防接种及疾病筛查。7、做好皮肤护理，及时清洁大小便，保持皮肤清洁，防止红臀。概念新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床现象，可分为病理性黄疸和生理性黄疸两大类。分类•生理性黄疸•病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、药物性等•生理性黄疸病理性黄疸出现时间生后2-3天生后24小时内程度足月儿＜205μmol/L早产儿＜257μmol/L足月儿＞205μmol/L早产儿＞257μmol/L每日血清胆红素升高值85μmol/L85μmol/L持续时间足月儿≤2周早产儿≤4周足月儿2周早产儿4周结合胆红素34μmol/L34μmol/L退而复现无有生理性黄疸和病理性黄疸的比较病理性黄疸的原因感染性新生儿肝炎新生儿败血症其他感染非感染性新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸药物性遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加：红细胞破坏过多、寿命短，新生儿8.8mg/kg/d，成3.8mg/kg/d。运转的胆红素不足：白蛋白含量低肝功处理胆红素能力差：摄取低下