2016中华医学会老年医学科临床营养管理流程

老年医学科临床营养管理指导意见中华医学会老年医学分会2015年9月老年患者营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险院外随访有风险预筛≥65岁、预计生存期3m2Q：1.非意愿性体重≥10%（6m）or≥5%（3m）3个月内体重下降。2.摄入（25%or50%）。（MNA-SF）/NRS2002营养评估营养初筛营养评估入院定期复查8≦MNA-SF≦11：营养不良风险MNA-SF8：营养不良NRS2002≥3：营养风险MNA-SF≥12NRS20023营养干预MNA-SF1.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？2.过去三月内体重下降情况3.活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI)(kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常8-11分：营养不良风险7分：营养不良27.5，死亡风险最低营养不良指标24-30分：正常17-23.5：营养不良风险17分：营养不良NRS2002住院患者营养风险初筛表1BMI20.5是（）否（）2过去3月是否有体重丢失？是（）否（）3过去1周是否有饮食摄入减少？是（）否（）4是否有严重疾病（如接受强化治疗、ICU）？是（）否（）如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。如果所有问题均为“否”，每周复查。如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。NRS2002目的：确定住院患者出现营养风险的可能性分初筛和复查二部分营养状况受损疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养状况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失5%(3月内丢失15%)，或BMI18.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险NRS-2002住院患者营养风险第二次筛查表（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）营养评估1.病史（食欲、膳食变化）2.症状体征3.生化：ALB、PA、CRP等4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等5.其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养干预•预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上•体重10%（6m）或≥5%（3m）•BMI20•营养不良表现定期再评估营养筛查查体（每年）、住院（次）、护理院（月）营养不良的风险因素——CGACGA—营养不良的相关因素衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食食物消化：自我进食能力牙齿/口腔问题吞咽困难慢病：影响食欲吸收—心衰、吸收不良、胃轻瘫、胆石症消耗增加—COPD、癌症、骨折、感染急病：骨折、感染心理原因：抑郁,失眠、偏执；社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好便秘,疼痛,痴呆,少肌症/衰弱症等GS，功能残障心理躯体社会因素社会营养评估1.病史（食欲、膳食变化）2.症状体征3.生化：ALB、PA、CRP等4.人体测量：Wt、BMI、小腿围等5.其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养干预•预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上•体重10%（6m）或≥5%（3m）•BMI20•营养不良表现定期再评估营养筛查营养评估营养干预营养干预时机：血流动力学基本稳定途径：ONS：摄入不足目标量80%•TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60%•PN：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60%目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5g/kg/d配方选择：•肠内营养制剂•标准整蛋白配方适合大多数患者•消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方•限液或高代谢者：高能配方•糖尿病者：DM专用配方•肝胆胰疾病者：含MCT配方•慢性肾病：优质蛋白配方•腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方方式和速度：•ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用；or50-100ml/h，啜饮•TF：10-20ml/h起始，渐增量•PN：不超过1w的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注途径干预调整：•EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN•ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲•饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS•随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服干预监测调整与随访ONS管饲PN•营养评估（同前）•代谢变化：血糖、血脂、电解质等•脏器功能：肝肾功能等•其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养•主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等•胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等•ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等•主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等•胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等•管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等•主诉：饥饿感、腹胀、便秘等•脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等•PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、、导管移位等，制动先少后多、先慢后快、逐步过渡碳水化合物摄入量占总能量的50～65%轻-中度慢性肾病者（CrCl＞30ml/min）不必限制蛋白质摄入量脂肪不超过总能量35％，饱和脂肪酸＜总能量10%，多不饱和脂肪酸占总能量6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸膳食纤维摄入量25～30g/d液体量约30ml/kg/dONS管饲院外随访•院内每周评估1次•院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结束后每3个月随访1次营养评估营养干预监测院外随访营养支持在全人管理中不可或缺老年科医师的必备技能预防疾病疾病治疗的一部分MNA-SF、NRS2002首选ONS根据代谢、器官功能、疾病状况决定配方标准均衡型营养配方适合大多数老人只要能耐受，配方中应含膳食纤维