8肝胆胰疾病的营养治疗

肝胆胰疾病的营养治疗第一节概述肝脏的功能胆囊的功能胰腺的功能肝脏在人体内的位置肝脏的功能（1）代谢功能：①蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原的合成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。②糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏将它合成肝糖原储存于肝脏，当机体需要时，肝内的糖原又可分解为葡萄糖供给机体利用。当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。因此，在正常情况下，肝糖原的合成和分解经常保持着动态的平衡。肝脏的功能③脂肪代谢：中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。④维生素代谢：多种维生素，如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时，可继发维生素A缺乏而出现夜盲或皮肤干燥综合症等。肝脏的功能⑤激素代谢：肝脏参与对雌激素、抗利尿激素的灭活。肝功能长期受损时可出现激素功能失调，导致性征改变和水肿、腹水等。⑥其他：肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。肝脏的功能（2）分泌和排泄胆汁的功能：肝脏在24小时内制造胆汁约一升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收。（3）解毒功能：外来的或体内代谢产生的有毒物质，均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。肝脏的功能（4）有关血液方面的功能：胎儿时肝脏为主要造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情况下其造血功能恢复。另外，几乎所有的凝血因子都由肝脏制造。在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中，肝脏起着重要的调节作用。因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，肝功能衰竭者常有严重的出血。肝脏的功能（5）免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原。同时，肝脏也是免疫球蛋白和补体合成的场所。返回胆囊的功能胆囊的功能一、胆道系统的组成与功能肝外胆道系统主要包括：胆囊、肝总管和胆总管。(1)胆囊：呈梨形，借胆囊管连接于胆总管。(2)肝总管和胆总管：肝左右叶的左右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约6-8cm，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有奥狄氏括约肌环绕。肝细胞分泌的胆汁平时经肝总管流入胆囊内储存和浓缩，当进食时，奥狄氏括约肌开放，胆囊收缩，促使胆汁经胆总管流入十二指肠。胆囊的功能二、胆汁的成分成人每天由肝细胞、胆管分泌胆汁约800-1200m1。胆汁中97%是水分，其他成分是胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等，胆汁呈中性或弱碱性。胆囊的功能三、胆汁的生理功能（1）乳化脂肪，胆盐随胆汁进人肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。（2）胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。（3）刺激肠蠕动。（4）中和胃酸。胆囊的功能四、胆汁分泌的调节（1）胆汁分泌的调节受神经内分泌的调节。（2）促胰液素、促胃液素、胰高血糖素、肠血管活性肽可促进胆汁分泌，促胰液素促进作用最强。（3）生长抑素、胰多肽等抑制胆汁分泌。（4）食物中脂肪、蛋白质的分解产物可促进促胰液素和促胆囊收缩素的分泌。胆囊的功能五、胆囊的生理功能1.浓缩胆汁：胆囊粘膜可吸收胆汁中的水、钠、氯，使胆汁浓缩5-10倍，胆囊中的胆汁胆盐、胆色素、胆固醇浓度高于肝胆汁5-10倍。2.排出胆汁：胆汁的分泌是持续性的，胆汁的排出随进食而间断性排出，排出量与进食量和内容有关，一般可剩余15％。3.分泌功能：胆囊每小时分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，对胆囊、胆管有润滑、保护作用。胰腺的功能胰腺的功能胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和内分泌腺体两部分组成。所以胰腺主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。胰腺的功能二、胰液的成分1.电解质主要含碳酸氢盐，在最大流量时，胰液中浓度可达130mmo1/L，可中和胃酸，同时激活胰酶，催化代谢反应，此时胰腺管内的pH3.5-4.0。2.蛋白质：主要由分泌的消化酶和酶原组成，酶原无活性，在肠道内被激活，有蛋白酶、磷脂酶；这第二节急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（acuteviralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的传染病，传染性强，传播途径复杂，流行面广，我国发病率高。主要病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒等等。急性病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。•多种肝炎病毒•多种传播途径•发病机制复杂•病理改变多样•临床类型繁多•疾病转归不一急性病毒性肝炎一、病理变化急性期：肝炎病毒进入人体后侵入肝细胞内繁殖并破坏肝细胞，引起肝脏充血、肿大、变性、坏死、影响胆汁分泌和排泄，肝脏功能降低缓解期：肝脏组织修复、肝细胞再生。急性病毒性肝炎二、临床表现一般症状：低热、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区胀痛或钝痛、乏力、便秘或腹泻。体征：黄胆、水肿、肝肿大、肝区触痛或叩痛。其他脏器功能损害甚至衰竭表现。急性病毒性肝炎三、急性肝炎对营养代谢的影响对蛋白质代谢的影响：急性肝炎由于大量肝细胞坏死或水肿，合成蛋白质的能力下降，肝功能下降引起脾功能亢进，白蛋白合成降低，球蛋白相对升高；是导致水肿、贫血的主要原因。对脂肪代谢的影响：急性肝炎时，胆汁淤积，胆固醇合成障碍，可引起高密度脂蛋白降低。对碳水化合物代谢的影响：利用率下降，糖原储存减少，糖原异生增强，肝内脂肪积聚，易发生脂肪肝。维生素、微量元素吸收利用率下降，最容易缺乏的是维生素A、维生素C、维生素E、维生素D，微量元素主要是铁、锌和硒。急性病毒性肝炎四、营养治疗（一）营养治疗目的：减轻肝脏负担，减少肝细胞损害，增强肝细胞再生，保护肝功能，提高机体免疫力。急性病毒性肝炎（二）营养治疗措施1．急性期(1)饮食医嘱：低脂高蛋白半流或高蛋白软食。(2)能量:30-35kcal/(kg·d)，蛋白质1-1.5g/(kg·d)，脂肪占总能量25%，碳水化合物占总能量55%-60%。(3)少量多餐，清淡，易消化，干稀搭配。(4)适当增加绿叶蔬菜、水果摄人量。(5)多饮水和果汁，促进黄疽消退。(6)禁止食用刺激性食物和调味品，绝对禁烟酒。急性病毒性肝炎2.缓解期饮食医嘱：高蛋白高维生素软食。能量：35kcal/(kg·d)，蛋白质1.5-2.0g/(kg·d)，脂肪占总能量25%。碳水化合物55％-60％，为预防脂肪肝食用单糖不超过能量的5％。多饮水和果汁，增加绿叶蔬菜，保持大便通畅。减少或不食用油煎炸食物。急性病毒性肝炎五、营养治疗应注意的问题根据肝功能调整能量和蛋白质摄人量，应逐步增加，保护食欲和促进消化吸收。必要时进行阶段性营养评价，及时发现营养素缺乏症状。食谱制定一定要和病人沟通。做好出院饮食医嘱。第三节慢性肝炎慢性肝炎（chronichepatitis）是由多种原因引起的、以肝脏损害为主的全身性疾病。肝细胞炎症和肝细胞坏死持续6个月以上称作慢性肝炎。第三节慢性肝炎一、慢性肝炎的病因病毒：乙肝病毒等化学药物：食物的污染如黄曲霉素、亚硝胺、有毒食物和某些药物等。酒精中毒：长期大量饮酒引起酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最后导致酒精性肝硬化。营养不良：营养不良可直接引起肝细胞的损伤，同时，营养不良也更易使肝细胞遭致有毒物质或感染的损伤、有毒物质损伤肝细胞的基础。第三节慢性肝炎二、肝脏损伤对营养代谢的影响糖代谢：糖耐量降低、胰岛素抵抗和胰高血糖素升高。蛋白质和氨基酸代谢：慢性肝炎补体、白蛋白下降；重症肝炎多种蛋白质代谢紊乱。由此引起酶活性异常、机体免疫力下降、凝血机制障碍，易发生出血等。脂肪代谢：胆固醇降低，甘油三酯升高。微量营养素代谢紊乱：由于肝脏摄取能力降低，吸收慢，转运、储存和利用都发生障碍，大部分微量营养素都不能满足需要。第三节慢性肝炎三、慢性肝病的营养治疗营养治疗的目的：减轻肝脏负担，促进肝组织和肝细胞的修复，纠正营养不良，预防肝性脑病的发生。（一）能量：能量供给要防止能量过剩和能量不足，能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生脂肪肝、糖尿病和肥胖。卧床病人按20-25kcal/(kg·d)，可以从事轻度体力劳动和正常活动者按30-35kcal/（kg·d），酒精性肝病按35-45kcal/（kg·d）。第三节慢性肝炎（二）蛋白质：应供给充足的优质蛋白质，可提高肝内酶活性，减轻肝内炎性细胞浸润，维持氮平衡，增加肝糖原合成和储备，利于肝组织修复，改善肝功能。蛋白质供给标准按1.5-2.0g/（kg·d），根据肝功能及时调整。（三）糖：糖对肝细胞有保护作用，充足的糖也利于蛋白质的利用和组织的修复，过多的糖可引起脂肪肝、肥胖和高血脂。适宜的量是占总能量的60％-70％。（四）脂肪：过多脂肪可引起脂肪肝、高血脂，食物因油腻而影响食欲。适宜的量是占总能量20％-25％。（五）增加含维生素和矿物质丰富的食物。第三节慢性肝炎四、肝炎病人的食物选择，可用食物：谷类、脱脂奶类、水产品、瘦肉、大豆和制品、绿叶蔬菜、水果、适量植物油。不宜选食物：肥肉、糕点、动物油、酒、烟、刺激性食物和调味品、粗纤维和坚硬食物。烹调方法：宜经常选清淡、少油、易消化吸收的烹调方法，如拌、汆、蒸炖、滑溜等；不宜选用煎炸、熏烤、腌制。第四节肝性脑病一、发病机制发病机制迄今未完全明了，大家公认的是代谢紊乱引起氨在血液中和脑中大量聚集而致的一种中枢神经系统功能性改变，与蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。第四节肝性脑病二、临床表现肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期，临床表现和大脑损伤程度轻重有关。主要有性格的改变、行为失常、激动或淡漠少语、双手颤抖、语无伦次、昏睡、昏迷等，还可以有出血倾向、心肾肝综合征等。第四节肝性脑病三、营养治疗（一）治疗原则：降低或防止血氨升高，促进氨等有毒物质的清除，纠正氨基酸代谢紊乱。保护大脑，预防或延缓肝昏迷的发生。第四节肝性脑病（二）治疗措施1.能量供给应充足，保证大脑的能量需要，减少组织蛋白质分解，保护肝功能。（1）昏迷期：1200一1600kcal/d，完全由葡萄糖供给，停用蛋白质，补充多种维生素，可经鼻饲或静脉供给。（2）复苏后：1500一2000kcal/d左右。第四节肝性脑病2.蛋白质：基本原则是采用低蛋白饮食，根据病情谨慎调整。•（1）昏迷期：停用蛋白质，是治疗肝功能衰竭和肝昏迷的重要措施，但不宜停用过久，长时间不供给蛋白质，内源性蛋白质分解增加，也可以升高血氨。•（2）复苏后：20-30g/d，如病情稳定3天后可试探性增加，每天增加l0g，直到50g/d，禁用动物蛋白质。血氨轻、中度升高如无神经精神症状0.5g/kg/d，病情好转后，逐步增加，直到50g/d左右。应选择产氨少，含支链氨基酸丰富的食物。第四节肝性脑病3.脂肪占总能量20%-25%，宜选植物油。4.碳水化合物占总能量60%-70%。5.维生素注意补充维生素B族、维生素C，维生素A，维生素E，维生素K，叶酸、泛酸、烟酸等。6.水和矿物质应注意出人水的记录，腹水者应减少食盐摄人量，应采用低盐饮食或低钠饮食，食盐＜4g/d。7.间断食用酸奶，有益于肠道益生菌生长繁殖。第四节肝性脑病8.禁食粗糙、坚硬、含粗纤维丰富、刺激性的食物。9.预防便秘，蔬菜应加工成蔬菜泥进食，防止食管胃底静脉曲张