2013年修订版慢性阻塞性肺疾病诊治指南

慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013年修订版桂林医学院附属医院呼吸内科蒋明（COPD）是一组持续气流受限为特征的肺部疾病（气流受限不完全可逆），呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病（包括肺部、肺外器官的损害）。定义中强调肺功能检查在诊断COPD中的地位。慢性阻塞性肺疾病——定义发生气道重塑的哮喘与COPD难于鉴别，可与COPD发生于同一患者，且概率不低已知病因或具有特征性病理表现的气流受限性疾病排除在外：支扩、弥漫性泛细支气管炎慢性阻塞性肺疾病——定义肺功能检查的地位诊断、程度、进展、预后、治疗反应肺功能检查•FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。•FEV1%预计值，是评估COPD严重程度的良好指标。•吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为持续存在的气流受限。•现已意识到：FEV1/FVC70%此固定比值可能导致健康老人过度诊断，以及45岁成年人诊断不足肺功能检查•肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低。（过度充气）•深吸气量（肺活量+补吸气量）与肺总量之比反映肺过度膨胀，反映呼吸困难程度，甚至预测生存率•一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降。•不能预测疾病进展•不可靠预测对治疗的反应•气流受限的可逆程度，不作为COPD诊断条件•不用于支气管哮喘及COPD的鉴别诊断肺功能检查-支气管舒张试验诊断与严重程度分级（综合体系评估严重程度）COPD诊断•高危因素史•临床症状、体征、肺功能检查等•必备条件：持续存在的气流受限即：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%，排外其他疾病，可诊断COPD肺功能检查是诊断COPD的金标准•COPD的评估包括4个方面症状评估肺功能评价急性加重风险评估上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示风险增加合并症的评估：包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等COPD评估1.症状评估：改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难COPD症状评估-CAT评分2.肺功能评估：COPD气流受限严重程度肺功能分级（吸入支气管舒张剂后）级别分级标准Ⅰ级：（轻度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%预计值2级：（中度）FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%预计值3级：（重度）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%预计值4级：（极重度）FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%预计值COPD综合评估•A组患者：低风险，症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD1或GOLD2（气流受限属于轻或中等程度）和/或每年有0～1次急性加重以及mMRC分级0～1或者CAT分值＜10。•B组患者：低风险，症状较重。典型的患者其肺功能分级为GOLD1或GOLD2（气流受限属于轻或中等程度）和/或每年有0～1次急性加重以及mMRC分级≥2或者CAT分值≥10。•C组患者：高风险，症状少。典型的患者其肺功能分级为GOLD3或GOLD4（气流受限属于严重或非常严重）和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分级0～1或者CAT分值＜10。•D组患者：高风险，症状较重。典型的患者其肺功能分级为GOLD3或GOLD4（气流受限属于严重或非常严重）和/或每年有≥2次急性加重以及mMRC分级≥2或者CAT分值≥10。急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD病程分期一、治疗目的☆减轻症状，阻止病情发展。☆缓解或阻止肺功能下降。☆改善活动能力，提高生活质量。☆降低病死率。二、教育与管理教育和劝导患者戒烟、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼气等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。三、控制职业性或环境污染COPD稳定期治疗ICSLABA吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合19LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255~60mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间大于15h/d。使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。长期家庭氧疗（LTOT）COPD急性加重期治疗一、确定急性加重期的原因及病情严重程度评估■常见原因：细菌或病毒感染；环境、理化因素改变；稳定期的不规范治疗■严重程度评估：病史、反映严重程度的体征及实验室检查降钙素原III是细菌感染的特异性指标，可能有助于决定是否使用抗生素•目标:最小化本次急性加重的影响,防止急性加重再次发生•院外治疗适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。药物可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。COPD急性加重期治疗1.症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸因难2.出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）3.新近发生的心律失常4.有严重的伴随疾病5.初始治疗方案失败6.高龄COPD患者的急性加重7.诊断不明确8.院外治疗条件欠佳或治疗不力住院治疗指征支气管舒张药较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500μg，异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg雾化吸入，每日2~4次。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。低流量吸氧一般吸入氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。抗生素根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。糖皮质激素口服泼尼松龙30-40mg/d，连续10-14,也可激素联合SABA雾化吸入，或静脉给予甲泼尼龙针40mgqd，3-5天后改口服祛痰剂COPD加重期主要的治疗方案使用指征：•3个必要症状：呼吸困难加重、痰量增多和脓痰•2个必要症状：脓痰在内包括的2个症状•需要有创或无创机械通气抗生素治疗方案•评估有无铜绿假单胞菌感染的危险因素（1）近期住院史（2）经常（＞4次/年）或近期（3个月内）抗生素使用史（3）病情严重FEV1%＜30%（4）应用类固醇激素史（近2周服用泼尼松＞10mg/天）抗生素治疗方案初始抗素治疗建议COPD机械通气COPD机械通气•心血管疾病：缺血性心脏病：心力衰竭:COPD与合并症•心血管疾病：心房纤颤：高血压病:COPD与合并症•骨质疏松•焦虑和抑郁•肺癌•感染•代谢综合征和糖尿病COPD与合并症