水钠平衡

第三章水、电解质平衡紊乱WaterandElectrolytesBalanceandImbalance第一节水、钠代谢障碍DisturbancesofwaterandsodiumbalanceDisturbancesofpotassiumbalanceDisturbancesofmagnesiumbalanceDisturbancesofcalciumandphosphorusbalance第二节钾代谢障碍第三节镁代谢障碍第四节钙磷代谢障碍第一节水、钠代谢障碍正常水钠代谢水钠代谢障碍分类低钠血症高钠血症等渗性脱水水肿正常水钠代谢体液的容量和分布电解质的组成水与电解质代谢平衡的调节体液的容量和分布体液(bodyfluid)---体内的水和溶解在其中的物质正常水钠代谢IntercellularfluidInterstitialfluid(plasma)细胞外液Intravascularfluid细胞内液（40%）组织液（15%）血浆（5%）正常水钠代谢不同人群的体液容量体液TBW(%)男性TBW(%)女性TBW(%)婴儿正常605070偏瘦706080肥胖504260正常水钠代谢体液电解质的成份ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+HPO42-Pr-正常水钠代谢接近90%ECF渗透压由Na+、Cl-、HCO3-维持ICF渗透压由K+维持渗透压ECF、ICF基本相等280-310mmol/LICFplasmainterstitialfluidECF中Na＋浓度高低所产生的渗透压变动，是决定细胞内外水流向的最重要的因素。正常细胞内Na＋浓度很低，病理条件下一旦细胞内Na＋浓度增高，也是引起细胞水肿和损伤的主要原因。volumequalityacidityWaterdisorderElectrolytedisorderAcid-baseimbalance体液电解质正常水钠代谢水的平衡水的吸收和排出(70kgman)Functionofbodywaterpromotingmaterialmetabolismregulationbodytemperaturelubrication日吸收量(ml)日排出量(ml)饮水(60%)1400-1800尿液1400-1800食物水Waterinfood(30%)700-1000粪便100氧化(10%)300-400皮肤(10%)300-500肺部(28%)600-800正常水钠代谢cytoplasm•水在细胞内外自由运动•水在血浆和组织间自由运动水通道蛋白AQP（aquaporin）水的运动正常水钠代谢钠平衡•调节渗透压•调节酸碱平衡•参与形成动作电位100～200mmol/L/D40~50mmol/Kg60％40％可交换不可交换10％50％正常水钠平衡调节机制渴感(sensationofthirst)抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)醛固酮(aldosterone)心房钠尿肽(ThenatriureticpeptidefamilyANP)正常水钠平衡调节机制血渗透压的调节血容量的调节正常水钠调节机制渴感渴中枢渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感渗透压感受器渗透压正常水钠调节机制抗利尿激素+盐浓度+失水血容量降低血压下降渗透压升高+渗透压感受器+容量感受器(carotidsinusandaorticarch)+压力感受器(Atriaandpulmonaryarteris)+ADH远端小管集合管+H2O+视上核+视旁核正常水钠调节机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统重吸收钠离子排泄钾离子肾动脉血压钠钾肾素血管紧张素I血管紧张素原血管紧张素Ⅱ醛固酮重吸收H2O,Na+血压血容量肾上腺皮质有效循环血量ECBV交感神经心房钠尿肽的调节作用正常水钠调节机制体液平衡的调节激素释放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽垂体血浆渗透压↑血容量↓远曲小管集合管重吸收水水平衡肾上腺皮质血容量↓血钠↓/血钾↑远曲小管重吸钠,排钾电解质平衡心房肌血容量↑心房扩张血钠增高集合管近曲小管钠重吸↓抗醛固酮抗ADH第一节水、钠代谢障碍正常水钠代谢水钠代谢障碍分类低钠血症高钠血症等渗性脱水水肿ﺸ渗透压(280-310mmol/L)ﺸ血钠浓度及体液容量(130-150mmol/L)分类依据表.水、钠平衡紊乱的基本分类渗透压细胞外体液容量正常(280～310)降低(＜280)低钠血症增高(＞310)高钠血症容量不足（低容量性）低容量血症低渗性脱水低容量性高钠血症高渗性脱水容量过多（高容量性）等渗性容量过多全身性水肿高容量性低钠血症水中毒高容量性高钠血症盐中毒（少见）容量正常（等容量性）正常人等容量性低钠血症SIADH等容量性高钠血症（少见）﹝注﹞渗透压单位为:mOsm/kgH2O低容量性低钠血症等渗性脱水第一节水、钠代谢障碍正常水钠代谢水钠代谢障碍分类低钠血症高钠血症等渗性脱水水肿等渗性脱水(isotonicdehydration)1．概念2．病因和发生机制机体水和钠的丢失呈等比例失液后经机体调节血清钠浓度和血浆渗透压与正常值相一致。病因：等渗液丢失后在短期内出现等渗性脱水，临床少见例如：呕吐、腹泻；大量胸、腹水形成；大面积烧伤和严重创伤使血浆、血液丢失等。低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症低容量性低钠血症体液容量降低，机体存在水和钠的丢失1．概念细胞外液失钠失水;血清钠浓度130mmol/L血浆渗透压280mmol/L2．病因和发生机制（1）肾外性原因：（2）肾性原因：慢性间质性肾炎（抑制髓袢升支功能）肾小管酸中毒：集合管H+-Na+交换减少体腔积聚体液（胸膜炎）大量消化道失液（呕吐、腹泻）皮肤丢失：烧伤后血浆大量渗出、大量出汗利尿药（抑制重吸收钠）（低渗性脱水）低容量性低钠血症引起本症的基本条件：①丢失等渗液，大量喝水或只补充葡萄糖溶液，未补足丢失的钠，使失钠多于失水，血浆渗透压明显下降。②肾性原因治疗上只补水未注意补钠肾性原因经肾失钠或过度利尿肾外原因丢失等渗或低渗性体液血容量减少后ADH低渗性脱水①②组织间液血浆细胞内液等渗性脱水正常液面低渗性脱水低渗性脱水低容量性低钠血症3．对机体的影响失钠＞失水渗透压降低水移动ECFtoICF细胞肿胀A：机体失液，并引起低渗性脱水C：血液浓缩，血浆胶体渗透压增高B：ECF低渗，水向细胞内转移4．对机体的影响水移入细胞内ECF组织液减少脱水症脑细胞水肿表情淡漠、嗜睡失钠失水尿少、氮质血症、尿钠减少早期尿量正常醛固酮ADH血容量脉速、血压下降、静脉萎陷肾血流量晚期低血容量性休克无口渴感肾重吸收水ADH血清Na+ECF渗透压低容量性低钠血症对人体较大的危害循环系统：容易造成低血容量性休克低容量性低钠血症4.防治的病理生理轻、中度补生理盐水(机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症高容量性低钠血症过多低渗性液体在体内潴留使细胞内外液都多。1．概念（水中毒）体液容量增大；血清钠浓度130mmol/L；血浆渗透压280mmol/L2．病因和发生机制①摄入水过多（稀释性低钠血症）②ADH分泌过多：③急、慢性肾功能衰竭少尿、无尿或严重心力衰竭或肝硬变④严重低渗性脱水补液不当肾功能衰竭+进水过多对机体危害最大的是脑水肿（急性脑水肿）：脑神经细胞水肿和颅内压增高第一节水、钠代谢障碍正常水钠代谢水钠代谢障碍分类低钠血症高钠血症等渗性脱水水肿高钠血症低容量性高钠血症高容量性高钠血症低容量性高钠血症容量降低，机体存在水和钠的丢失（细胞内外）1．概念（高渗性脱水）细胞外液失水失钠；血清钠浓度150mmol/L血浆渗透压310mmol/L2．病因和发生机制（2）水摄入减少：（1）水或低渗液丢失过多：水源缺乏饮水困难（咽部肿瘤或婴儿）•呼吸道丢失：癔症；代谢性酸中毒（深大呼吸）•皮肤丢失：高热、发热•尿崩症（ADH分泌不足或肾小管对ADH不敏感）•等渗或低渗消化液丢失，未及时饮水高容量性低钠血症单纯失水（经肺、皮肤、肾）丧失低（等）渗液（经消化道、出汗、渗透性利尿）高渗性脱水水源断绝不能或不会饮水渴感丧失（老年人或口渴感中枢损伤病人）未及时饮水（行军打仗）（1）低渗或水丢失过多：①③②或或等渗性脱水正常液面高渗性脱水高渗性脱水血浆组织间液3．对机体的影响失水＞失钠细胞外渗透压降增高细胞皱缩A：机体失液，并引起高渗性脱水B：ICF相对低渗，水向组织间液方向转移C:当血液浓缩，血浆胶体渗透压增高水由细胞内进入细胞外细胞外渗透压细胞内液进入细胞外细胞内液为主尿Na正常/偏高尿少，尿比重脱水热口渴颅内出血Ald尿Na↓循环衰竭休克细胞内液↓↓失水失钠ECF渗透压早期ADH水移出细胞无明显减少早期ECF血容量无明显减少Ald可正常汗腺分泌障碍粘膜干燥脑细胞脱水严重脱水血容量明显减少高Na低容量性高钠血症脱水热(dehydrationfever)因皮肤蒸发水减少散热受影响引起的体温上升。早期CerebralcellsdehydrationandshrinkageSubarachnoidhemorrhage4．防治的病理生理基础及时补水适当补钠低容量性高钠血症等渗性脱水可转变成高渗或低渗脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水腹泻组织间液血浆细胞内液高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水病例分析男性,29岁.一天前因煤气爆炸,烧伤头面部，前胸及上肢。当地医院给予补充大量5%Glucose液。次日转入某院烧伤科。入院检查：T38度，P100/min，R24/min,BP11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），头、面、前胸及双上肢多处烧焦,Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积达40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部软，肝脾未扪及。双下肢无异常。入院化验检查：血清钠浓度110mmol/L，血浆渗透压250mOsm/L。Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？一患者血钠浓度150mmol／L，你应该如何分析病情?第一节水、钠代谢障碍正常水钠代谢水钠代谢障碍分类低钠血症高钠血症等渗性脱水水肿水肿Edema水肿水肿发生的机制水肿特点水肿对机体的影响血管内外液体交换失衡体内外液体交换失衡-钠水失衡水肿1．概念过多的液体积聚在组织间隙。如果过多的液体在体腔内积聚又称为积水(hydrops)。2．分类按原因心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性按部位皮下水肿、喉头水肿、肺水肿、脑水肿按范围局部性(localedema)全身性(anasarca)按水肿液存在状态显性水肿（凹陷性水肿）隐性水肿水肿胸腔积水肝脏腹水腹腔水肿发生的机制组织液生成大于回流钠、水潴留水肿动脉端静脉端淋巴管细胞组织液细胞毛细血管静水压组织胶体渗透压血浆胶体渗透压组织静水压有效过滤压①②③④=(①+②)-(③+④)胶体渗透压（亲水血管：白蛋白）晶体渗透压（疏水离子）动脉端毛细血管血压=35mmHg组织胶体渗透压=2mmHg净疏水压=33mmHg毛细血管胶体渗透压=24mmHg组织晶水压pressure=0mmHg净亲水压=24mmHg毛细血管血压=18mmHg组织胶体渗透压=1mmHg净疏水压=17mmHg毛细血管胶体渗透压=25mmHg组织晶水压=0mmHg净亲水压=25mmHg有效过滤压-8mmHg有效过滤压+9mmHg静脉端(1)血管内外液体交换异常水肿发生的机制毛细血管流体静压增高：心功能不全发展到心力衰竭阶段:右心衰竭体循环淤血肝脏腹水（门静脉高压）静脉炎血浆胶体渗透压降低:（白蛋白）营养不良;肝脏病变肝脏蛋白合成障碍;肾病（蛋白尿）微血管壁通透性↑：炎症、感染、烧伤、冻伤组织间隙或腔隙蛋白↑淋巴回流障碍：淋巴管阻塞：炎症、肿瘤手术清扫过多