水电解质平衡

水电解质平衡尚小景问题•1.（医）成人每日需水量？失水分类？•2.（护）电解质？•3.（司）急诊科常见的哪种病人容易水、电解质紊乱？概述•体液的含量和分布•正常人体体液及其组成部分的波动范围很小，以保持内环境的相对恒定。新生儿占体重的75%~80%，成人为55%--60%，男性比女性略高5％。细胞膜将体液分为细胞内液(约占体重的35%--40%)和细胞外液(约占体重的20%--25%，其中包括血浆占体重的4％--5％，组织间液占体重的15%--20%)••正常人机体每日水的排出和摄入是平衡的。成人每日需水量约1500—2500ml(生理需要量1500ml)，或30—40ml/kg体重，或按每日摄入热量估算1ml/kcal。•摄入量排出量•摄入水食物含水700－1000尿650－1600•饮水500－1200粪便含水50－100•内生水＊食物代谢及体300不显性失水肺呼出300•内物质代谢皮肤蒸发500••合计1500－2500合计1500－2500•*氧化水，每克脂肪、糖、蛋白质氧化产生的水分别为1.07、0.56、0.34ml。•一·体液成分•（一）体液中的溶质分电解质和非电解质。细胞外液的电解质主要为Na＋、Cl－、HCO3－；其中Na+含量约为142mmol/L。细胞内液的电解质主要为K＋、HPO42－；其中K+含量约为150mmol/L。•（二）液体渗透压•血浆渗透压mOsm/L或mOsm/(kg.H2O)•=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮(单位均为mmol/L)正常范围：280~310mOsm/L。•Na+是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%。因此Na+是维持血浆渗透压平衡的主要因素•（三）水的代谢。•1.水的摄入：主要依赖于神经调节。•2.水的排出：1、抗利尿激素调节•2、醛固酮系统调节•3、肾脏调节•当某些原因破坏了机体的上述调节机制或超过了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常。即内环境紊乱综合征。水、钠代谢异常•一·水、钠代谢异常是相伴发生的，单纯一项极为少见。临床分为：失水，水过多，低钠血症，高钠血症等数种。•（一）失水(waterloss)是指体液的丢失，造成体液容量不足。•病因：1、高渗性失水：•摄入不足（如昏迷、创伤、拒食、吞咽困难等）；丢失过多(经肾丢失如糖尿病酮症酸中毒、肾外丢失如高温出汗、水转入细胞内)。•2、等渗性失水：•经消化道丢失如呕吐和腹泻等；经皮肤丢失如大面积烧伤；组织间液贮积如反复大量放胸腹水。•3、低渗性失水•高渗或等渗性失水，在治疗中补充水分过多；•过分使用吩噻嗪类、速尿等利尿剂；•肾疾患；•肾上腺皮质功能减退等。•二·临床表现（一）高渗性失水：•轻度：相当体重的2%~3%•中度：相当体重的4%~6%•重度：相当体重的7%~14%临床出现口渴、皮肤干燥、弹性下降。尿量减少、尿比重增高、心率加快、神经系统症状、休克。血钠145mmol/L，血浆渗透压310mmol/L。•超过15%时低血容量休克等•（二）等渗性失水和低渗性失水：1·等渗性失水时，有效循环血容量不足，出现少尿、口渴，严重者发生血压下降，甚至休克。但渗透压是正常的。•2·低渗性失水常于脱水早期即发生有效血容量不足和尿量减少，但无口渴。严重者甚至导致细胞内低渗和细胞水肿。根据缺钠程度大致分为：（血浆渗透压280mmol/L。）轻度失水血钠130mmol/L左右，血压可在100mmHg以上中度失水血钠120mmol/L左右。血压可在100mmHg以下，尿中无钠。重度失水血钠110mmol/L左右。血压可在80mmHg以下.•三·诊断和鉴别诊断：•病史、临床表现、实验室检查。防治：补液总量已丢失及继续丢失。已丢失量估算。病例：男性患者，原体重60KG,失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L(正常为142mmol/L）。现体重57.5KG，估计失水多少？1.根据失水程度：该患者属中度失水，失水相当于体重4-6%，约2400-3600ml.2.根据体重减少量：比原体重减少2.5KG，故失水2500ml.3.根据血钠浓度：适用于高渗性失水•丢失量(ml)＝现体重＊K＊(实测血清钠－正常血清钠).K系数男为4，女为3。•57.5*4*(152-142)=2300ml.4.根据血细胞比容：适用于低渗性失水•丢失量(ml)＝(实测血细胞比容－正常血细胞比容)／正常血细胞比容*体重*200•*男0.48女0.42•5.根据临床症状：轻度体重的2～3%；中度体重的4～6%；重度体重的7～14%；危及生命体重的15%以上。补液种类•高渗液(0.9%氯化钠注射液100ml+10%葡萄糖注射液250ml+5%碳酸氢钠液100ml)、等渗液(0.9%氯化钠注射液100ml+5%葡萄糖注射液500ml+5%碳酸氢钠液100ml)、低渗液。•低渗性失水应注意•血钠每小时升高0.5~1.0mmol/L的速度为宜血钠代谢•一.概念：（一）低钠血症135mmol／L。原因：1.缺钠性低钠血症，即低渗性失水。2.稀释性低钠血症，即水过多，钠被稀释。3.转移性低钠血症，少见。机体缺钠时，钠从细胞外转至细胞内。4.特发性低钠血症，多见于营养不良，恶性肿瘤，肝硬化晚期，年老体衰等慢性疾病，又称消耗性低钠血症。血钠代谢•一.概念：（一）高钠血症145mmol／L。原因：1.浓缩性高钠血症，即高渗性失水，最常见。2.潴钠性高钠血症，少见。主要因肾排泄钠减少或（和）钠的入量过多所致。可见于右心衰竭，肾病综合征，肝硬化腹水，急慢性肾衰竭，库欣综合征，原醛，颅脑外伤和补碱过多等。血钠代谢•临床表现及治疗：•高钠血症以神经症状为主，早期可不明显，逐渐出现脑细胞失水表现，如神志恍惚，烦躁不安，抽搐，惊厥，癫痫样发作，昏迷乃至死亡。•积极治疗原发病，限制钠的摄入量，防止钠输入过多。可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水。同时应用排钠性利尿药，噻嗪类和髓袢利尿剂（速尿）。血钾代谢钾离子主要生理作用：•1、维持细胞的正常代谢•2、维持机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡•3、维持神经肌肉细胞膜的应激性•4、维持心肌的正常功能•钾缺乏和低钾血症•低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度降低3.5mmol/L。造成低钾血症的主要原因是机体中钾量丢失，称为钾缺乏。•病因、分类和发病机制•（一）缺钾性低钾血症：特点是机体总钾量、细胞内、血清浓度均减少，本质上是钾缺乏。•摄入不足（长期的禁食，少食）•排出过多1.胃肠道失钾2.经肾失钾3.其它途径失钾•（二）转移性低钾血症，血钾由细胞外转移至细胞内。•1.使用大量葡萄糖；2.代谢性或呼吸性碱中毒，酸中毒恢复期；3.周期性麻痹；4.使用叶酸、维生素B12治疗贫血；5.急性应激状态，导致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内；6.反复输入冷存洗涤过的红细胞；7.人为的低体温；8.棉籽油、氯化钡中毒。•（三）稀释性低钾血症，见于水过多或水中毒。低钾血症•一·临床表现和诊断：•（一）缺钾性低血钾血清钾3.5mmol/L丢钾10%以上•一、神经-肌肉症状软弱、乏力；肢体软瘫，甚至呼吸困难、窒息。•二、循环系统症状多源性期前收缩，房、室性心动过速，室扑、室颤，心脏骤停。•三、代谢紊乱代谢性碱中毒•四、中枢神经症状反应迟钝、嗜睡、昏迷。•五、消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。•六、泌尿系统症状肾损害（二）转移性低血钾。•主要为反复发作性软瘫或称周期性瘫痪。突然起病，以双下肢为主，一般可自行缓解。低钾血症•（三）稀释性低钾血症。一般症状不明显，多见于水过多或水中毒时。防治：补钾量1.轻度：钾3.0-3.5mmol/L。补氯化钾8.0g（K+100mmol/L）。2.中度：钾2.5-3.0mmol/L。补氯化钾24g（K+300mmol/L）。3.重度：钾2.5mmol/L。补氯化钾40g（K+500mmol/L）。一般补钾速度1.5g/h(氯化钾)，15g/日为宜。低钾血症•二·补钾种类：•1.饮食补钾：肉，青菜，水果及豆类含钾最高。米面蛋也含钾。2.药物补钾。氯化钾，约含钾13~14mmol/g；最常用。醋酸钾，约含钾10mmol/g；枸橼酸钾，约含钾9mmol/g；两者适用于伴有高氯血症者治疗。谷氨酸钾，约含钾4.5mmol/g；适用于肝衰竭伴低钾血症者。L-门冬氨酸钾镁溶液，含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/ml；门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。低钾血症•三·补钾方法。•1.途径：口服，静脉。•2.速度：静脉补钾以20-40mmol/h为宜。•3.浓度：含钾20-40mmol/L或氯化钾1.5-3.0g/L。低钾血症•注意：严禁静脉推注钾！！！•1.补钾时，尿量应700ml/日或30ml/h则补钾安全。2.病情严重，又限制补液时，在严密监控下，浓度可提高60mmol/L，应选大静脉或中心静脉插管。3.静脉输入的钾,进入细胞内较为缓慢,平衡时间约15小时或更久,应防止一过性高血钾。4.难治性低钾血症需注意纠正酸中毒和低镁血症。5.补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，注意及时补钙。高钾血症高血钾症(hyperkalemia)是指血清钾浓度升高5.5mmol/L。•一.病因、分类和发病机理•1.钾过多性高钾血症：肾排钾减少；摄钾过多。•2.转移性高钾血症：细胞破坏；细胞膜转运功能障碍。•3.浓缩性高血钾症：重度失水、失血、休克。•二.临床表现及诊断•轻度5.5～6.5mmol/L；中度6.5～7.5mmol/L；重度大于7.5mmol/L。•主要是对心肌的抑制作用。表现为心肌收缩功能降低，心音低钝，可使心脏停搏于舒张期，出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、室颤及心跳停搏。高钾血症•三.防治•（一）对抗钾对心脏的抑制作用。•1.乳酸钠和碳酸氢钠。4%-5%碳酸氢钠溶液100-200ml或11.2%乳酸钠60-100ml。静脉注射，一般数分钟起作用。•2.钙剂：对抗钾的心肌毒性。10%葡萄糖酸钙10~20ml加等量25%葡萄糖，缓慢静脉注射。一般数分钟起作用。但需多次应用。也可用5%氯化钙。•3.葡萄糖和胰岛素：使血清钾转移至细胞内。25%-50%葡萄糖液，按每4克葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注。•4.高渗盐水：其作用与乳酸钠相似。3%-5%氯化钠溶液100-200ml静脉滴注，效果迅速。但可增加循环血容量，应注意监护心肺功能。若尿量正常，也可用等渗盐水。•5.选择性b受体激动剂：可促进钾转移至细胞内，如沙丁胺醇等。•（二）促进钾的排出。•1.经肾排出。可给于高钠饮食或静脉输入高钠溶液；应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿剂，但肾衰时效不佳。•2.经肠排出。阳离子交换树脂与钾交换，可清除体内钾。可用•3.透析疗法。•（三）减少钾的来源。停止高钾饮食或含钾药物。供给高糖高脂饮食或采取静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的钾。清除体内积血或坏死组织。避免使用库存血。控制感染，减少细胞分解。.谢谢聆听！