3抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用主讲：周振华永州职业技术学院药学系2主要内容概况1抗菌药物临床应用基本原则23抗菌药物在特殊患者中的使用4常见抗菌药物不合理应用31928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间大规模应用第一节、概况4意义从此结束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手术死亡率60%↘15%相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……等先后发现较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素。白求恩5▲我国每年有20万人死于药品不良反应,其中40%死于抗菌药物滥用；▲每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素；▲统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元。1984年中华医学会和中国药学会联合召开《首届全国合理用药专题学术讨论会》与会专家普遍认为：我国不合理用药现象严重！28年后不仅没有改善而且更趋严峻！不合理用药6抗菌药物滥用的现状各药店可随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，外科患者更是几乎人人使用，比例高达97%。7滥用抗菌药物的危害（1）诱发细菌耐药（2）损害人体器官（3）产生不良反应（4）杀灭正常菌群（5）浪费医药资源8医生和药师对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院和药店不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使滥用抗生素的原因9相关法律与法规从2004年7月1日，国家药监局将抗菌药物列入处方药管理。2007年国家药监局颁布《药品流通监督管理办法》中第十八条药品零售企业应当按照国家食品药品监督管理局药品分类管理规定的要求，凭处方销售处方药。10相关法律与法规2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》2009年卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2012年8月卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》11合理使用抗菌药物抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜。在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物—合理用药。12第二节抗菌药物治疗应用基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物①、症状、体征、血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者。②、病原性检查确诊为细菌性感染者。③、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、部分原虫所致的感染者。④、缺乏细菌及病原微生物感染的证据；病毒性感染者，均无指针应用抗菌药物。13第二节抗菌药物治疗应用基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物①、住院病人必须在开始抗菌治疗前，送细菌培养+药敏；②、门诊病人酌情开展；③、危重患者经验用药，同时送检，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整用药。14第二节抗菌药物治疗应用基本原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药①、熟悉各种药物的药效学和人体药代动力学特点，按临床适应症正确选用（首选药）；②、加强学习，知识及时更新。15根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：1、抗菌药物的选用品种2、给药剂量3、给药次数4、给药途径5、用药疗程6、联合用药四、制定合理、科学的给药方案161、抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：•前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等•骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；•脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；•肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；•泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。172、给药剂量（1）治疗重症感染～剂量宜较大(剂量高限)如：败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）（2）治疗单纯性下尿路感染～较小剂量(剂量低限)由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度3、给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。184、给药途径（1）轻症感染～po（2）重症感染、全身性感染～iv+po(序贯疗法)（3）避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生。5、用药疗程（1）一般用至体温正常、症状消退后72～96小时（2）严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。196、联合用药仅在下列情况：（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药通常采用2种药物联合单一有效则不联合原则20常见抗菌药物的联合使用▲β-内酰胺类与氨基糖苷类或多粘菌素类—合理▲β-内酰胺类与大环内酯类、四环素类及氯霉素——不推荐▲青霉素类与青霉素类、头孢类——不推荐▲喹诺酮类与青霉素类、头孢类——合理▲克林霉素与大环内酯类、氯霉素——不宜合用21第三节、抗菌药物在特殊患者中的应用强调个体化给药特殊生理状态老年人儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全肾功能不全22一、老年人抗菌药物药理特点肾功能减退，半衰期长，血药浓度高肝解毒功能降低，药物代谢减慢组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少体液减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多常需服用多种药物，可能产生相互作用23老年人感染特点易发生细菌感染或耐药菌感染；常见感染菌有G－杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌；常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症；自身免疫差，感染控制相对困难。24老年人抗菌治疗选择宜用毒性低、副作用少的杀菌剂；避免肾毒性药物；有条件的做血药浓度监测；经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/3－1/2；宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化。25二、儿童抗菌药物应用儿童的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高；肾发育不全，药物排泄减少；细胞外液量大，药物消除慢；药物与血浆蛋白结合少，游离药物多。儿童患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量；避免应用毒性明显的药物：氨基糖苷、磺胺类、四环素类、喹诺酮类；避免肌注。26三、孕妇抗菌药物药理特点血容积大，肾血流量大，分布容积大；剂量相对宜增加；对药物毒性敏感；药物通过胎盘，能影响胎儿。一般应避免使用27孕妇抗菌药物的选择1、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用；2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；3、药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等。28美国食品药品管理局(FDA)按药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。29FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。30四、哺乳妇女抗菌药物用药特点1、哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；2、无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应；3、哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。31哺乳妇女抗菌药物用药特点授乳影响胎儿：磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑等药物安全：b-内酰胺类哺乳期应用抗菌药物，原则上应停止哺乳。32五、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。33肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类34六、肾功能减退感染患者抗菌药物的应用（一）、基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。35（二）、肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率调整给药剂量或给药间隔。36（三）减量法轻度肾功能损伤2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/1037第四节、常见抗菌药物不合理应用一、给药时间不当二、溶剂选择不当三、配伍禁忌四、不适当联合用药五、无适应症用药六、给药途径不当七、药物种类选择不当38一、给药时间不当[实例1]男性患者,42岁,急性细菌性中耳炎.[处方]0.9%氯化钠溶液500ml,氨苄西林3.0g,静滴,1天1次。[用药分析]