肿瘤外科治疗与风险管理

肿瘤外科质量与风险管理肿瘤外科的发展约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤现代外科手术切除肿瘤始于1809年McDowell为一妇女切除了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年肿瘤外科的发展1894年，Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤外科治疗的基本原则和基石，即将肿瘤器官连同周围组织进行广泛的整体切除，再加上区域性淋巴结清扫术，这就是著名的Halsted理论。根据这一手术原则，20世纪以后各器官恶性肿瘤的经典根治术先后出现直肠癌、宫颈癌、肺癌、胰腺癌等肿瘤专科医院的成立综合医院肿瘤外科的成立21世纪的肿瘤外科功能保全性；修复与重建；微创个体化多学科治疗肿瘤外科的发展肿瘤外科的作用预防作用诊断作用治疗作用重建与康复外科手术是肿瘤治疗三大手段之一，是大多数实体肿瘤最有效的治疗手段广义的医疗质量是指医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……医疗质量医疗质量是医院管理永恒的主题统计显示，当今患者对医院的各类投诉中，８０％以上来自医疗质量和医疗服务环节医疗质量的管理，应该成为医院工作的重中之重肿瘤外科质量是肿瘤医院医疗质量管理的重要组成部分质量的形成基础质量环节质量终末质量质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面冰山医疗质量三级结构—基础质量基础质量：是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量。主要包括：人员、技术、物资、时间以及规章制度等人员素质对医疗质量起决定性的作用管理层学科领军人才医务人员其他相关人员肿瘤外科医师是保证肿瘤外科质量的首要因素肿瘤外科医师六大能力关心患者肿瘤学知识基于实践而学习的能力人际关系和交流的技巧职业道德修养团队协作能力肿瘤病人特别需要关心，如果患者没有感受到你们对他们的关心，是不会认同你们的医疗水平的。关心患者肿瘤学知识和基于实践而学习的能力可靠的肿瘤外科医生必须是具有扎实的肿瘤学知识和熟练的手术技术。医学尤其是肿瘤学发展迅速，更新较快，要求肿瘤外科医师需不断学习经常阅读文献，积极参加学术交流人际关系和交流的技巧人际关系技巧和交流的能力是你们传递自己是细心医生的重要基础美国医学会有研究显示：糟糕的交流技巧会导致患者对医疗的不满意．增高对相关管理部门抱怨的比例，增加医疗差错诉讼的风险和更差的疗效。当疗效不理想时，这些交流的技巧和能力会导致患者是宽恕还是控告你们两种截然不同的结果。职业道德修养滥用检查滥用药物出言不逊拒绝执行任务和履行职责团队协作能力团队协作单打独斗研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术三基训练即基本理论、基本知识和基本技能训练，是医疗人才培养和提高技术的一项长远任务。肿瘤外科特别强调无瘤操作技术技术是医疗质量的根本无瘤操作，避免医源性播散探查由远到近，动作轻柔不接触的隔离技术尽量锐性分离先清扫远处淋巴结，后清扫邻近淋巴结连续整块切除标本切除喉，更换手套、器械，输液冲洗100-1=0会诊转诊制度开展新技术新方法准入制度交接班制度病案管理制度查对制度死亡病例讨论手术前讨论制度危重患者抢救制度会诊制度疑难病例讨论制度三级医师查房首诊负责制医疗核心制度制度是医疗质量的保证手术核对制度恶性肿瘤手术往往涉及器官的切除术前手术部位的标记麻醉前三方核对根治性手术前，取得明确的病理学诊断MDT讨论制度MDT是为了向肿瘤患者提供一种综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的各科治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率和改善病人的生活质量的目的。MDT学科组成外科医生内科医生肿瘤学家专业护士放射科医生放疗科医生理疗医生姑息治疗康复治疗药剂师社会工作者等等根据疾病不同，构成不同MDT准则1.所有小组成员及其意见是平等的2.小组成员轮流自由发言3.对问题进行讨论、分析或挑剔4.遵守各项协定5.一旦达成一致意见，会后统一口径6.发扬协商和民主：每个人都有发言权，无单独决策权7.沉默视为同意8.每个成员应定期参加9.会议按时开始，按时结束MDT优点能帮助我们合理利用医疗资源促进学科间的合作和沟通使病人得到最佳治疗，最大受益极大程度地避免了误诊误治肿瘤外科的治疗需强调循证医学手术是最佳治疗方式吗？何种手术方式最适合你的病人？淋巴结清扫的范围需要多大？术后需辅助治疗吗？循证医学经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心循证医学最佳外部证据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与ArchieCochrane(1909-1988)循证医学证据分级临床指南基于循证医学证据制定的临床实践指南，能快速帮助临床医师寻找证据，制定合理的临床决策指南往往根据基于证据的级别设定推荐的级别有利于肿瘤的规范化治疗循证医学的作用促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗水平，促进临床医学发展促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平。发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益规范化治疗才能保证肿瘤外科质量医疗质量三级结构—环节质量环节质量：指医疗全过程中的各个环节质量，又称过程质量。医疗服务的组织结构：临床、医技、门急诊诊断、治疗、护理重点部门、重要岗位、关键环节的质量控制医院三级质量管理组织价构图院长(副院长)质量办公室医技科室管理小组临床科室管理小组部门主任一级二级科护士长门、急诊管理小组外科系统内科系统医技系统科室主任科室主任医教处护理部三级感染管理手术科室质量管理手术分级管理、重大报告审批大中术前讨论、诊断适应术式急救设备完好、掌握正确熟练术前术中术后、准备处理得当麻醉准备充分、意外处理及时输血科学合理、复苏全程观察运行病历监控、重点质量安全肿瘤外科护理质量完善护理质量管理组织，保障护理安全提升肿瘤外科专科护理内涵，强化围手术期管理加强肿瘤患者心理护理，解除心理障碍加强肿瘤术后康复指导，提高患者生活质量拓展肿瘤外科护理服务内涵，提高出院后患者的安全管理门诊质量管理合理安排技术人员保证门诊诊疗质量搞好各项便民措施医疗文书书写规范急诊质量管理设置合理、人员固定、医生胜任绿色通道、项目齐全、及时准确设备完好、药品可靠、操作正确制度完善、流程合理、配合默契医疗质量三级结构—终末质量统计指标：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数。即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染、经济效益等指标。生存率和生活质量肿瘤外科患者最常见的两个问题：我还能治好吗？开刀后对我以后有什么影响？生存率和生活质量是肿瘤外科最重要的终末质量提高生存率是肿瘤外科最主要的目标超根治术保乳手术+前哨淋巴结活检改良根治术根治术倡导改善生活质量的保守手术全喉切除开放性部分喉切除内镜手术倡导改善生活质量的保守手术光大的失误可造成股市的震荡，那么医院的失误将造成患者生命财产的损失医疗风险无处不在美国每年约有44000人到98000人死于可以预防的医疗差错；成为该国第五大死亡原因由于医疗差错所导致的患者损伤，美国每年付出的成本约在170亿到290亿美元之间，其中一半用于患者安全事故损伤的医疗成本。《犯错是人性：构建更安全的医疗卫生系统》美国1999医疗风险概念：存在于整个诊疗过程中的可能导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。范畴：医疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症、不良事件、医院风险以及医院危机等医疗风险的成因医疗风险来自于医疗水平的提高医疗风险来自于医疗活动的特殊性医疗风险来自于医疗管理的系统漏洞医疗风险来自于医务人员的失误医疗风险来自于患者对医疗的高期望值与低投入的矛盾肿瘤外科医疗风险外科本身是医院医疗风险高发科室肿瘤外科手术难度大，创伤大，并发症高肿瘤外科发展迅速，新技术，新设备应用较多医疗风险管理根据美国研究院医疗质量报告：很大部分的不良后果是可以预防的绝大部分差错是由于系统缺陷所导致系统缺陷源自不完善的操作程序和环境过分指责责任人无助于预防同样差错的再发生预防之重点在于更安全的医疗体系建设医疗风险管理措施建立专职医疗风险管理组织机构设立院科两级医疗质量与安全管理委员会全院职工共同参与，按管理能级为决策层、管理层、执行层、操作层四个层次。决策层主要职责是对医疗风险议题和计划做出决策，并制定相关的制度。管理层主要职责是风险信息的收集、分析和报告，并做出风险管理的计划和决策。执行层主要职责是了解科室各方面的医疗风险情况，收集风险信息上交管理层，同时保证信息的上传下达。操作层主要职责是根据上级的具体任务计划，认真做好本职工作，减少导致风险的原因，避免风险的发生。落实医疗核心制度，保证医疗安全肿瘤外科尤其要注重手术安全重大手术前讨论制度手术审批制度手术分级制度术前谈话制度术中会诊制度单病种管理制度我院肿瘤外科专业分科较细比较容易实施临床路径管理患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程52临床路径的作用提高医疗质量，降低医疗风险缩减临床治疗的变异有效利用医疗资源减少医疗成本支出建立团队性的医疗非惩罚性信息通报制度为建立完善的系统，必须了解哪里出了问题的信息必须建立一个有效的信息搜集系统搜集系统的有效性很大程度上取决于报告人的积极性非惩罚性是一个好的信息搜集系统的关键搜集到的信息必须利用一个发布平台做反馈通报反馈通报应当具有针对性非惩罚性信息通报制度的设计实践以院内网络作为信息搜集平台允许匿名申报，即使实名申报也在通报时隐去姓名申报系统完全独立，不与任何其他管理制度相联系申报人不会因为申报本身而受到惩罚当申报人基于其他管理制度需承担责任时，其申报行为可以作为减轻行政责任的情节考虑申报信息归类汇总后按类别发布建立医疗风险预警系统医疗风险预警主要是对医疗服务的全过程实施动态的监测，并对一切不安全事件，如医疗事故、医疗意外、医疗纠纷等进行分析、预测。医疗风险预警建立在医疗风险识别与评价的基础上，目的是使医疗风险管理规范化、系统化和科学化，使医疗风险减轻、避免和可接受。突发紧急事件处理制度紧急启动机制的建立多科室配合（临床、医务处、保卫处）先期介入原则合议处理原则（不允许私自发表意见）抢救优先原则突发紧急医疗安全事件的应急处理措施组织医患双方的全面交流和解释病情（时机要恰当）死亡病人一律动员做尸体解剖，家属同意与否均要求其签字（如家属拒绝签字，需在病历中详细记录）尽可能将事件引入法律程序的轨道关键问题的坚持和枝节问题的妥协谢谢！