肿瘤学基础

肿瘤学基础目录•肿瘤的流行病学•肿瘤的基本概念和特征•肿瘤的发病机制及危险因素•肿瘤的诊断•肿瘤的治疗•肿瘤的疗效评估•肿瘤的预防•相关概念肿瘤流行病学——定义•肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，以及探讨恶性肿瘤在在人群中流行的原因和条件，从而制定预防、控制和消灭恶性肿瘤的对策和措施的科学。•研究内容包括：–掌握恶性肿瘤在不同人群、时间和地区的发病或死亡情况和分布规律–阐明恶性肿瘤流行的影响因素，探索其发病机制–指定相应的预防策略和措施肿瘤流行病学——常用指标•肿瘤的流行病学指标常以10万作为分母•发病率–在一定期间内（一般为1年）某一人群内某一肿瘤新发病例数•死亡率–某年某地区恶性肿瘤死亡人数/该地区同年平均人口数，可按癌种、地区、年龄、性别、职业等分别计算，称死亡专率–死亡率在我国当前流行病学研究中仍为一重要指标。在国际上由于肿瘤诊断水平提高，治疗方法改进，1/3的恶性肿瘤已可以治愈，因此较少使用•患病率：现况调查中，由于难以分辨新老病例，因此只能计算某一时期或时点的患病率肿瘤流行病学——中国常见肿瘤类型目录•肿瘤的流行病学•肿瘤的基本概念和特征•肿瘤的发病机制及危险因素•肿瘤的诊断•肿瘤的治疗•肿瘤的疗效评估•肿瘤的预防•相关概念肿瘤的基本概念和特征•定义–生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、紧张等等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖的能力而形成的。这种异常增殖既不符合正常细胞的生长规律，也不符合生理需要。•肿瘤的命名普通命名法：根据肿瘤发生部位、组织来源及良恶性征象而命名良性肿瘤：组织来源+瘤（如纤维瘤、脂肪瘤等）恶性肿瘤：上皮组织——组织来源+癌（如鳞状细胞癌、腺癌等）间叶组织——组织来源+肉瘤（如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等）特殊命名法：无规律，传统习惯或约定俗成肿瘤的分类（依组成细胞来源）–上皮肿瘤:源自上皮组织的肿瘤，也称为癌–间叶肿瘤:源自结缔组织、肌肉组织、神经组织、血管内皮及其类似组织、类淋巴组织、造血细胞等组织的肿瘤，也称肉瘤–混合肿瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态，源自于一个胚层–畸胎瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态，源自于二或三个胚层肿瘤的基本概念和特征肿瘤的结构1．肿瘤的实质即瘤细胞，是肿瘤的主要成分。决定肿瘤的性质和特征。根据实质来判断肿瘤的组织来源及辨别肿瘤的良、恶性与其起源组织有不同程度的相似保留部分其起源组织的功能分化越高，形态功能和组织排列越接近正常组织2．肿瘤的间质由结缔组织和血管等构成。无特异性，起着营养和支持肿瘤实质的作用。肿瘤通过间质与机体发生联系。肿瘤的基本概念和特征肿瘤的基本概念和特征–细胞分化异常：缺乏同样来源的正常细胞的结构和功能，分化成熟的过程被干扰出现偏差，或已分化成熟的细胞在致癌因素作用下逆向分化–细胞增殖失控：一旦肿瘤（尤其是恶性肿瘤）形成，则其生长为自主性，肿瘤特征通过细胞分裂遗传给子代，生长相对不受机体限制，生长旺盛无止境（接触抑制丧失、密度依赖性抑制降低、贴壁依赖性生长丧失）–侵袭性和转移性–异质性：即同一个肿瘤中的细胞在形态、核型、生长速度、转移潜能、对化疗药物的耐药等各方面并不一致肿瘤细胞的生物学特征良、恶性肿瘤的区别良性肿瘤–大量的异常细胞（但分化良好）–缓慢生长、包膜完好、不发生扩散的肿瘤–良性肿瘤不浸润周围组织，因此可以相对容易地利用外科手术摘除恶性肿瘤–由结构性异常细胞组成–生长迅速，可浸润周围组织并发生转移–恶性肿瘤浸润周围组织，因此较难利用外科手术摘除交界性肿瘤–组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤–局部侵袭性、偶有转移性肿瘤的基本概念和特征肿瘤的分化高分化癌–与正常组织相似，成熟度高，恶性度低–转移少，发展慢，预后良好低分化癌–与正常组织相差很大，成熟度差，恶性度高–转移多，发展快，预后差–对放疗、化疗较敏感，治疗时肿块较快的缩小或消失，但总的预后并不佳未分化癌–更差肿瘤的病理分级鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素–GS：无法分级–G1：分化良好（高分化，低度恶性）–G2：中等分化（中分化，中毒恶性）–G3：较差分化（低分化，高度恶性）–G4：未分化Grades3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”分级越高，预后越差肿瘤的基本概念和特征肿瘤的基本概念和特征肿瘤发生发展五阶段癌前阶段：细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展；原位癌（一般称为0期）：细胞刚刚发生恶变（例如上皮层）；浸润癌（一般用T代表）：细胞已由发生的部位向深处（如黏膜下）浸润；局部或浸润性淋巴结转移（一般用N代表）：细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结；远处播散（一般用M代表）：指肿瘤细胞随血流转移到远处器官。肿瘤的基本概念和特征——生长方式–浸润性生长–外生性生长–膨胀性生长肿瘤的基本概念和特征——侵袭与转移•直接蔓延：瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官，并继续生长。•转移：瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程。肿瘤的基本概念和特征——转移途径•血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。•淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌。•种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。目录•肿瘤的流行病学•肿瘤的基本概念和特征•肿瘤的发病机制及危险因素•肿瘤的诊断•肿瘤的治疗•肿瘤的疗效评估•肿瘤的预防•相关概念肿瘤的发生机制•肿瘤归根到底是一种基因病，它是指细胞在致瘤因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致异常增生。•肿瘤的发生机制受到多方面的影响–DNA的损伤与修复–癌基因与抑癌基因–细胞信号转导通路–病毒–细胞增殖与肿瘤生长–细胞死亡–血管生成–肿瘤的侵袭与转移–肿瘤与免疫–肿瘤干细胞学说无限复制潜能组织侵袭与转移持续血管生成对抑制生长的信号不敏感生长信号自给自足逃避凋亡导致恶性肿瘤生长的6大获得性特征进展及播散癌症的发生:始于一个疯狂的细胞•调控途径•相关基因：调控细胞增殖、分化、程序性细胞死亡(凋亡)、DNA修复,…环境因素:烟草,酒精,病毒,放射线,…遗传性基因突变基因损伤-原癌基因的激活-抑癌基因功能的丧失…基因变异的进行性聚积(恶性细胞的遗传不稳定性)恶性细胞恶性肿瘤恶性克隆正常细胞癌症发生:（一）发育异常发育异常的细胞正常细胞低恶变高恶变癌症发生:（二）癌性转化正常细胞生长分裂正常子细胞正常细胞分裂异常细胞生长分裂癌性转化癌症发生开始形成肿瘤癌症发生:（三）肿瘤进展肿瘤细胞群的演变–生长更加迅速–细胞数量和肿瘤肿块大小增加–更易于突变–新血管形成:关键步骤提供营养，使肿瘤存活肿瘤转移通道–分泌蛋白酶癌症发生:（四）侵袭分泌酶的肿瘤细胞–突破粘附蛋白–侵入邻近组织–进入循环–继续增殖–被转运到全身各处,生成次级肿瘤癌症发生：（五）转移要完成转移，癌细胞必须:–与肿瘤分离，并进入血管–从血管中出来，进入其他器官肿瘤的转移局部浸润局部扩散远处播散恶性细胞生长肿瘤细胞转移到淋巴结原发肿瘤从原发灶转移而来的肿瘤原发肿瘤26一万亿个细胞细胞数(对数)一个细胞一公斤肿瘤临床不易察觉的肿块临床可诊断的最小肿块临床容易检测到的肿块致命的细胞数量时间肿瘤生长速度(Gompertzian曲线)-对数速度10121010108106104102100肿瘤的生长1cm3肿块肿瘤发生的危险因素肿瘤的发生是经过多因素参与的多阶段的病理过程，肿瘤发病的危险因素包括环境因素（外因）和内部因素。目前认为引起恶性肿瘤发生的原因中，85％以上是包括生活方式在内的环境因素，大多数肿瘤的发生是环境致病因素累积暴露的结果环境因素（外部因素）–不良生活方式–化学致癌物–物理致癌物–生物因素致癌内部因素–遗传–内分泌–免疫状态–社会心理肿瘤发生的危险因素－－综合作用的结果外部因素生活方式，化学，物理，生物…内部因素遗传，内分泌，免疫，社会心理…诱发因素保护因素肿瘤发生肿瘤的外部危险因素－－不良生活方式•吸烟饮酒–吸烟是恶性肿瘤最主要的发病危险因素，是口腔、咽、喉、肺、食管、膀胱、胰腺、肝、肾等部位恶性肿瘤的主要危险因素–据WHO估计，16％的恶性肿瘤可归因于烟草，其中71％的肺癌和59％的喉癌死亡可归因于烟草–吸烟危害程度与开始吸烟早、吸烟时间长、吸烟量大有明显的剂量效应关系–中国是世界上最大的烟草消费国家，成年男性和女性吸烟率分别达67.0%和4.1%，被动吸烟率高达53.5%，吸烟是我国癌症最大危险因素–饮酒与口腔、咽、喉、食管、大肠的恶性肿瘤发生有明显关系，且呈剂量相关性。还有研究证实饮酒增加乳腺癌风险肿瘤的外部危险因素－－化学、物理、生物•化学致癌物–肺癌（石棉、砷、氯甲醚）、白血病（苯）、膀胱癌（联苯胺）…–直接致癌物——进入机体后直接作用于体内细胞–间接致癌物——进入机体后经体内酶活化具有致癌作用–促癌物——单独作用于机体无致癌作用，但能促进其他致癌物诱发肿瘤形成•物理致癌因素–电离辐射：最主要的物理性致癌因素–粉尘–机械刺激•生物致癌因素–细菌：幽门螺杆菌与胃癌–病毒：EB病毒与鼻咽癌，乙肝病毒与肝癌，人类乳头状瘤病毒与宫颈癌–真菌–寄生虫：血吸虫病与膀胱癌肿瘤的内部危险因素－－遗传•目前认为，环境因素是肿瘤发生的始动因素，而个人的遗传特征决定肿瘤的易感性–散发性肿瘤的遗传易感性尚未完全阐明–近年来研究发现一些易感基因多态性与常见的一些散发性肿瘤的风险密切相关（如单核苷酸多态性等）•遗传性家族性肿瘤综合症–具有明显的家族聚集现象–发病年龄早、常有多个原发癌，常伴有其他异常（畸形、功能低下等）–能在体细胞中检测出基因的异常–遗传性肿瘤在整个肿瘤发病率中占极少比例，绝大多数肿瘤是环境因素和个体遗传易感因素共同作用的结果目录•肿瘤的流行病学•肿瘤的基本概念和特征•肿瘤的发病机制及危险因素•肿瘤的诊断•肿瘤的治疗•肿瘤的疗效评估•肿瘤的预防•相关概念肿瘤的诊断•病理学诊断•分子标志物诊断•影像学/内窥镜诊断•临床诊断•临床分期与评估肿瘤的诊断－－病理学诊断组织学诊断（石蜡切片、冷冻切片）要真正确立诊断并分辨出肿瘤为良性或恶性,必须靠病理检查,尤其是组织切片检查–大体标本：手术切除组织–活检标本：门诊手术切取活检、切除活检，内窥镜活检细胞学诊断–脱落细胞学：痰液、尿液、阴道液、乳头分泌物、子宫颈刮片、食管拉网涂片、胸腹水、心包液、支气管肺泡灌洗液、术中腹盆腔冲洗液–穿刺细胞学：细针（直径≤1mm）刺入肿瘤实体内吸取细胞涂片的方法，对体表可扪及的肿瘤可直接穿刺（淋巴结、甲状腺、唾液腺、乳腺、前列腺、肢体肿块），深部脏器肿瘤可在影像学协助下穿刺（肝、脾、纵隔、肺、乳腺、脑）–细胞学诊断优点：方法简单，容易取得标本，病人伤害小–缺点：取材少，缺乏组织结构，精确性不及组织学诊断。目前细胞学检查主要用于辅助诊断及可疑病灶的筛检.当细胞学检查发现癌细胞或疑似癌细胞之细胞时,应尽速安排组织切片检查以进一步确认肿瘤的诊断－－分子标志物诊断肿瘤生物标志物（biomarker）–诊断性–治疗性预测性预后性理想的诊断性肿瘤标志物应符合以下几个条件–敏感性高–特异性强–与肿瘤的转移、恶性程度有关–与肿瘤大小有关–半衰期短，有效治疗后很快下降，较快反映疗效情况–存在于体液中，易于检测肿瘤的诊断－－分子标志物诊断常用的肿瘤生物标志物极其应用范围肿瘤标志物相关器官与主要应用范围甲胎蛋白AFP肝癌和精原细胞瘤CA125卵巢癌CA199胰腺癌CA724胃癌CA153乳腺癌降钙素甲状腺髓样癌人癌胚抗原CEA结直肠癌绒毛膜促性腺激素非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜细胞癌、卵黄囊肿瘤）、精原细胞瘤雌激素受体ER乳腺癌内分泌治疗的疗效评