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第四章营养与疾病第一节营养与动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）是只指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块，这些脂肪斑块主要由胆固醇和胆固醇酯组成。•发生部位：冠状动脉、脑动脉、股动脉髋动脉。•并发症：冠心病、脑卒中、动脉瘤及外周血管病。•产生原因：营养与膳食因素极为重要。冠心病的血管粥样斑块心肌梗塞心肌梗塞死亡死亡猝死猝死心力衰竭心力衰竭心肌缺血心肌缺血冠脉血栓形成冠脉血栓形成心率失常心率失常心室重构心室重构心室扩大心室扩大危险因子危险因子((高血压、高血脂、糖尿病、吸烟高血压、高血脂、糖尿病、吸烟))动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚导致导致心血管病死亡的事件链心血管病死亡的事件链死亡率(1:100,000)02040608010012014016018020019501955196019651970197519801985脑血管病心脏病上海居民几种主要疾病死亡率的变化(1950-1985)*来源：赵法及等(1991)上海居民癌症和心血管疾病死亡率的变化150160170180190200198619881990199219941996150200250癌症心血管疾病死亡率(1:100,000)心血管疾病、癌症和其他疾病占死因的比例02040608010012001200-25002500-55005500-1150011500其他癌症心血管疾病死亡率（35-69岁）人均国民生产总值（美元）%来源：WHOTechnicalReport797(1990)＊发达国家冠心病的发病率和死亡率60－70年代呈上升趋势，80年代以后逐渐降低＊我国冠心病的发病率和死亡率80年代起急剧升高，90年代继续高趋人群分布1．年龄、性别分布①随年龄增加而增加②40岁后，每增加10岁，患病率增加1倍③男性高于女性，但绝经期妇女患病率明显升高④男性以心肌梗塞多见，女性以心绞痛偏多⑤冠状动脉病变可起源于童年时代2.职业分布•精神紧张或注意力高度集中者多发•脑力劳动者与体力劳动者发病比例为2：1。3.种族差异①中国、日本远比欧美国家低②在我国，哈萨克、藏、蒙等族发病率低③种族差异可能与饮食、劳动强度、生活习惯、水质有关一、高脂血症与动脉粥样硬化•（1）血浆脂蛋白•血浆中的脂类主要包括：•胆固醇（cholesterol)、•胆固醇酯（cholesterolester)、•甘油三酯（triglycerideTG）、•磷脂（phospholipid）、•游离脂肪酸（freefattyacid）脂蛋白分类（密度与沉降速度）•1.乳糜微粒(chylomicron,CM).由小肠粘膜细胞合成,是食物脂类吸收以后的工具,主要是运输外源性脂类,特别是外源性甘油三酯进入血循环.•2.极底密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL).由肝脏合成,主要功能是运输内源性脂类,尤其是内源性甘油三脂.•3.低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL).是VLDL的降解产物,主要含有内源性胆固醇.•4.高密度脂蛋白(higih-densitylipoprotein,HDL).主要由肝脏和肠壁合成.是外周组织中的胆固醇被转运到肝脏代谢和排出体外的唯一途径。HDL水平与AAS的危险性之间呈负相关.(二)高脂蛋白血症•高脂血症(hyperlipemia)指血脂水平高于正常上限。实际上血浆中的脂类几乎全部与蛋白质结合存在,脂蛋白可以被看成是脂类在血中运输的功能单位.目前认为用高脂蛋白血症这个名称能够更好地反映患者脂类代谢的失常情况.二、膳食脂类与动脉粥样硬化•1.大量流行病学研究表明，膳食脂肪摄入总量，尤其是饱和脂肪酸的摄入量与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。•2.有研究表明富含单不饱和脂肪酸（monounsaturatedfattyacid,MUFA）如橄榄油和茶油的油脂，能降低血清总胆固醇和LDL，且不降低HDL。•3.目前研究发现EPA和DHA具有明显降低甘油三酯的作用，因为它们阻止了甘油三酯渗入到肝的VLDL颗粒中，引起血甘油三酯的降低，此外还有降低血浆总胆固醇，增加高密度脂蛋白的作用。EPA还具有较强的抗血小板凝集的作用，因此在预防血栓形成上有重要意义。4.大量的流行病学调查和动物实验都观察到膳食胆固醇可影响血中胆固醇水平，并增加心脑血管疾病发生的危险。5.磷脂是含有磷酸和氮的化合物，包括卵磷脂、脑磷脂和神经磷脂等。磷脂是一种强乳化剂，能使血液中的胆固醇颗粒变小，并保持悬浮状态，从而有利于胆固醇透过血管为组织所利用，使血液中胆固醇浓度减少，降低血液的粘稠度，避免胆固醇在血管壁沉积，故有利于防治动脉粥样硬化。三、膳食热能、碳水化合物与AS•热量摄入长期超过消耗量时，多余的能量就会转化为脂肪组织，储存于皮下或身体的各组织中，形成肥胖。肥胖者的冠心病、糖尿病和高血压的发病率较正常人高。•膳食中碳水化合物摄入过多，除引起肥胖外，还可直接诱发高脂血症，尤其是Ⅳ型高脂血症，主要表现为血浆VLDL和TG增高，这是肝脏利用多余的碳水化物合成甘油三酯增多所致。由于我国膳食中碳水化合物含量较高，所以人群中高甘油三酯症较为常见。四、膳食蛋白质与动脉粥样硬化•蛋白质与动脉粥样硬化的关系尚未完全阐明。•有动物试验证明，动物性蛋白质升高血胆固醇的作用比植物性蛋白质明显。人群流行病学调查结果也发现食用动物性蛋白质高的地区，冠心病的发病率较食用动物性蛋白质低的地区显著增加。而植物大豆蛋白质则有明显降低血脂的作用。•目前有研究发现某些氨基酸有保护心血管功能的作用，例如牛磺酸能减少氧自由基的产生，使还原型谷胱甘肽增加，保护细胞膜的稳定性，同时还具有降低血胆固醇和肝脏胆固醇的作用。五、维生素与动脉粥样硬化（一）维生素E•已有大量临床试验证明维生素E有防治心血管病的作用。维生素E的生理学功能是作为自由基的清除剂而防止自由基对细胞膜上多不饱和脂肪酸的损伤。维生素E还可促进花生四烯酸转变为前列腺素，后者有扩张血管、抑制血小板凝聚的作用。预防动脉粥样硬化应增加不饱和脂肪酸的摄取，为防止不饱和脂肪酸引起的过氧化作用，应适当增加维生素E的摄入量。一般每克不饱和脂肪酸需要0.6mg维生素E.(二)维生素C•维生素C在体内参与多种生物活性物质的羟化反应。例如参与胆固醇代谢形成胆酸的羟化反应，使血液胆固醇水平降低。参与体内胶原的合成，使血管韧性增加，脆性降低，可防止血管出血。•同时维生素C也是一种重要的抗氧化剂，可捕获自由基，防止不饱和脂肪酸的脂质过氧化反应。维生素C还可使维生素E还原为具有抗氧化作用的形式。（三）其他维生素•维生素B6与动脉壁的组织介质（酸性粘多糖）的代谢以及脂代谢中的重要酶类（脂蛋白脂酶的活力有关）亚油酸需在维生素B6存在的情况下转化为花生四烯酸，后者是前列腺素合成的前体。•此外，当维生素B6、叶酸和维生素B12缺乏时,血浆同型半胱氨酸浓度增加，而高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的危险因素之一。•维生素B12、泛酸、维生素A和胡萝卜素等在抑制体内脂质过氧化、降低血脂水平方面都具有一定的作用。膳食纤维与动脉粥样硬化•大量流行病学研究发现，膳食纤维的摄入量与冠心病的发病率和死亡率呈显著负相关。大多数可溶性膳食纤维可降低人体血浆胆固醇水平和降低动物血浆和肝的胆固醇水平，可溶性膳食纤维主要存在于大麦、燕麦麩、豆类、蔬菜和水果中。•膳食纤维中含粘性多糖，可使肠内容物的粘度增加，阻碍脂肪酸和胆固醇的吸收，从而使血胆固醇降低。有试验证明，燕麦麩、果胶可使血浆胆固醇降低5％－18％。此外膳食纤维可使胆酸排出增加，间接地增加了从胆固醇到胆酸的转换率，从而导致血胆固醇水平降低。七、无机盐、微量元素与动脉粥样硬化（一）镁和钙•水质的硬度与冠心病的发病有关。•镁对心血管系统具有保护作用。镁缺乏可引起心肌坏死，冠状动脉血流量降低，血液易凝固和动脉硬化。镁具有降低血胆固醇，降低冠状动脉张力，增加冠状动脉血流和保护心肌细胞完整性的功能。•动物试验发现当饲料中缺钙可引起血胆固醇和甘油三酯升高，而补钙后可恢复正常。（二）铬•铬是人体内葡萄糖耐量因子（GTF)组成成分。铬缺乏可引起糖代谢和脂代谢紊乱。缺铬可导致糖耐量降低，组织对胰岛素的反应也降低。血清胆固醇增加，动脉受损，补充铬后可使血甘油三酯、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平降低，而高密度脂蛋白胆固醇升高。（三）钠钠被认为与高血压的发病有关，限制每日膳食中的摄入食盐量可使高血压患者血压下降。而高血压是动脉粥样硬化的危险因素之一。（四）硒硒是体内抗氧化酶中谷胱甘肽过氧化酶的核心成分。谷胱甘肽过氧化物酶可使体内形成的过氧化物迅速分解，减少脂质过氧化物对心肌细胞和血管内皮细胞的损伤。缺硒可引起心肌损伤，促进冠心病的发展。动物试验发现，缺硒可导致花生四烯酸代谢紊乱，前列腺素合成减少，促进血小板凝聚，血管收缩，增加心肌梗塞的危险性。八其他因素•（一）酒大量饮酒可引起高甘油三酯血症。酒精可增加血中游离脂肪酸含量，促进肝脏合成更多的内源性甘油三酯和低密度脂蛋白。•（二）茶茶叶中含有茶多酚等化学物质，动物试验和流行病血证明饮茶也有降低胆固醇在动脉壁沉积，抑制血小板凝聚，促进纤维蛋白溶解酶活性，抗血栓形成的作用。八其他因素•（三）大蒜和洋葱大蒜和洋葱有降低血胆固醇水平，提高HDL的作用。此外大蒜还可延长人体凝血时间，增加血纤维蛋白溶解酶活性。大蒜和洋葱的降脂作用与其含有的硫化物有关。•（四）香菇和木耳都有降低血胆固醇的作用，木耳还有抗凝血作用，所以这两种食品对防治动脉粥样硬化都是有益的。九、膳食调整和控制原则•（一）控制总能量摄入，保持理想的体重•（二）限制脂肪和胆固醇的摄入•（三）多吃植物性蛋白质，少吃甜食•（四）保证充足的膳食纤维和维生素的摄入•（五）饮食宜清淡，少盐•（六）适当多吃保护性食品，少饮酒十高脂血症的营养治疗•饮食•运动•药物二.单纯性高胆固醇血症胆固醇220mg/100ml甘油三酯160mg/100ml饮食治疗原则：a.限制胆固醇的摄入轻300mg/日，中、重200mg/日b.限制脂肪的摄入限制动物性脂肪适当↑植物油，P/s＝1.5～2.0c.除非合并有肥胖或超重，总热能及碳水化合物的摄入不必限制。蛋白质也不必限制。d.增加膳食纤维摄入e.增加有降胆固醇作用的食物摄入：葱、大蒜、香菇、木耳、草头、大豆及制品三.单纯性高甘油三酯血症甘油三酯160mg/100ml,Ch220mg/100ml饮食治疗原则：a.限制总热能的摄入，增加运动，维持或达到理想体重。b.控制碳水化合物的摄入（60%，50%左右为好）,忌吃砂糖、水果糖等单糖类。c.中度限制胆固醇，300mg/日。d.适当补充蛋白质，大豆蛋白、瘦肉、去皮家禽、鱼类等可适当进食e.脂肪摄入量一般不限制过严，占总热量30%。f.增加膳食纤维，保证有足够的维生素和无机盐摄入。第二节：膳食、营养与糖尿病•糖尿病（DM）,中医称之为消渴症。糖尿病患者由于体内胰岛素分泌量不足，或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状。•一旦患糖尿病，目前还不能根治，不仅降低病人的生活质量，还降低其劳动能力，甚至致残、致死，给个人、家庭、社会带来沉重的经济和精神负担。一、糖尿病诊断标准和分类•（一）诊断标准•美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准（1997年）–糖尿病危险人群（老人、肥胖、有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、有妊娠糖尿病（GDM)史，应激性高血糖等）或有糖尿病症状者（口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤瘙痒、反复感染等），空腹血糖＞7.0mmol/L,或任何一次血糖值＞11.1mmol/L可诊断为糖尿病。如结果可疑，应再作葡萄糖耐量试验：–成人空腹服75g葡萄糖后测血糖，餐后2小时血糖值＞11.1mmol/L可诊断糖尿病；7.8～11.1mmol/L为糖耐量降低（IGT）.–单独空腹血糖6.1～7.0mmol/L,称为空腹耐糖不良（IFG）。–无论空腹