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尽力尽智至善至美头颈部检查教学目的1、掌握头颈部检查的正确方法，重要体征及其临床意义。2、熟悉头颈部检查的一般顺序，基本方法，各项检查内容的正常状态。3、了解头颈部检查的常用概念和注意事项。第一节头部头发和头皮头发（hair）颜色曲直疏密度脱发头皮颜色、头皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕年龄、种族遗传疾病放化疗视诊头颅视诊：注意大小、形状、有无运动异常和小儿的前囱情况。触诊：外形、有无压痛和异常隆起。头围测量新生儿34cm；出生后前半年增加8cm；后半年增加3cm；第二年增加2cm；第三四年内约增加1.5cm；4—10岁共增加约1.5cm；18岁以后可达53cm或以上。发育阶段头围变化矢状缝和其它颅缝在生后6个月内骨化。骨化过早影响颅脑发育。头颅的外形与前、后囱门闭合早晚有关。前囱门应在出生后11.5岁闭合，闭合过早见于头小畸形；闭合过晚见于佝偻病、呆小病、脑积水等；前囟门饱满见于颅内高压性疾病，如婴儿脑膜炎、脑炎；前囟门凹陷见于脱水、极度消瘦儿。外观变化常见畸形小颅(microcephalia)颅囟及颅缝过早融合，头围小于正常平均值2个标准差以上，脑的体积和重量都低于正常，常伴有智力发育障碍。见于妊娠早期母亲接触各种有害因素所生的小儿，遗传性疾病，脑损伤及脑萎缩患者。小颅尖颅(oxycephaly)亦称塔颅多因矢字缝和冠状缝过早闭合所致。特征为头顶部尖突高起，与颜面部比例失常。患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。见于先天性尖颅并指(趾)畸形。即Apert综合症。尖颅尖颅额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，颜面相对很小。由于颅内压增高，眼球受压突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象。见于脑积水。巨颅(largeskull)巨颅额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方形。见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全，石骨症等。方颅(squaredskull)方颅发生于中年人。以颅骨增大变形为特征。同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲。见于变形性骨炎（paget病）。变形颅（deformingskull）头部运动异常头部运动受限，见于颈椎疾病；头部不随意地颤动，见于震颤麻痹(Parkinson病)；与颈动脉搏一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。第二节颜面及其器官颜面(face)为头部前面不被头发遮盖的部分，一般可概括为三个类型：即椭圆形、方形及三角形。颜面部器官主要有眼、耳、鼻、口、腮腺等。颜面及其器官眼睛结构图眼的外观一、眼的检查内容-----包括四部分外眼眼睑泪器结膜眼球位置眼压检查眼前节角膜前房虹膜瞳孔晶状体内眼即眼球后部，包括玻璃体和眼底视功能的检查视力视野色觉立体视检眼镜正常人眉毛的疏密不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀疏。如果外1/3眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和垂体前叶功能减低症。特别稀疏或脱落应注意麻风病。小片眉毛脱落可见于梅毒。眼眉眼睑睑内翻上睑下垂眼睑闭合障碍眼睑水肿眼睑常见的改变还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等沙眼MG、蛛血甲亢、面N麻痹肾炎、肝病睑内翻由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于先天性睑内翻、重症沙眼等。睑外翻睑缘外翻离开眼球，睑结膜外露者。分为瘢痕性、老年性、痉挛性和麻痹性。肺癌压迫颈交感神经，患侧垂、小、陷、无汗。Horner综合症Horner综合症患侧眼裂变小（睑板肌麻痹）；患侧瞳孔缩小（瞳孔散大肌麻痹）；患侧眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹）；患侧颜面无汗。见于三级交感神经元受损：一级：丘脑和脑干网状结构受损二级：C8、T1脊髓侧索损害，如脊髓空洞症三级：颈上交感神经节损害应用新斯的明药物前上睑明显下垂。用药后症状改善，据此可作出诊断。肌源性上睑下垂(重症肌无力)眼睑闭合障碍双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。眼睑水肿常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。充血颗粒与滤泡苍白发黄结膜常见的改变结膜炎、角膜炎沙眼贫血、休克黄疸败血症、心内膜炎睑结膜穹窿部结膜球结膜出血点结膜检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。上睑结膜检查下睑结膜检查结膜炎沙眼睑结膜苍白结膜下出血球结膜水肿眼前节检查瓷白色在黄疸时，巩膜部最为明显中年以后在内毗部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成表面有丰富的感觉神经末梢检查时用斜照光更易观察其透明度有无云翳、白斑、新生血管、色素沉着等软化、溃疡角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等老年环角膜边缘及周围出现灰白色混浊环。是类脂质沉着的结果K－F环角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环。是铜代谢障碍的结果。见于肝豆状核变性。检查内容巩膜角膜正常巩膜黄疸角膜边缘及周围出现灰白色混浊环。是类脂质沉着的结果老年环角膜边缘出现的黄色或棕褐色的色素环，是铜代谢障碍的结果。见于肝豆状核变性。K－F环是虹膜中央的小孔，正常直径为2～5mm瞳孔的形状瞳孔大小不等集合反射对光反射检查内容瞳孔括约肌---------由动眼神经的副交感神经纤维支配瞳孔扩大肌---------是由交感神经支配常提示有颅内病变正常为圆形，双侧等大。扩大、缩小直接对光反射间接对光反射由远而近，双眼内聚，瞳孔缩小瞳孔瞳孔大小不等(左眼Horner征)瞳孔缩小瞳孔对光反射：瞳孔的对光反射分为直接对光反射和间接对光反射两种。正常眼瞳孔的直接、间接对光反射都存在。集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（手指），然后将目标移近眼球（距眼球5～10cm处为止），正常人可见瞳孔缩小、同时双侧眼球向内聚合，称为集合反射。动眼神经功能损害时集合反射消失。对光反射检查法眼—眼球眼球突出单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进，患者除突眼外还有以下眼征：Stellwag征Grafe征Joffroy征Mobius征甲亢眼征瞬目减少眼球下转时上睑不能相应下垂集合运动减弱上视时无额纹出现Dalrymple征正视前方时角膜上缘的上方露出长条巩膜甲亢眼征Stellwag征:瞬目减少甲亢眼征Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂甲亢眼征Mǒbius征表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚。甲亢眼征Joffroy征:上视时无额纹出现Dalrymple征：正视前方时角膜上缘的上方露出长条巩膜。甲亢眼征Dalrymple征甲亢眼征眼—眼球眼球下陷双侧眼球下陷常见于脱水单侧眼球下陷见于Horner综合征眼球压力正常人的眼压为1.3～2.99kPa。眼内容物有房水、晶状体、玻璃体，对眼压影响最大的是房水。指压法粗测眼内压，眼内压减低（指压法张力减弱）：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压增高（指压法压力增强）：见于眼压增高性疾患，如青光眼。眼球运动:实际上是检查六条眼外肌的运动功能眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍（麻痹性斜视），并伴有复视。双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤眼球运动眼的视功能检查视力（visualacuity）视野（visualfields）色觉（colorsensation）检查方法为：患者与检查者相对而坐，距离约lm……中央视力周边视力远距离视力表近距离视力表色弱色盲视功能检查色觉(colorsensation)色盲表检查色弱(colorweakness)——减弱色盲(colorblindness)——丧失先天性—伴性遗传男＞女红绿色盲后天性—眼病（视网膜病变、视神经萎缩、球后视神经炎）耳的结构图耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、内耳三个部分。耳的检查内容外耳中耳乳突听力耳廓外耳道听力减退耳道有耵聍或异物听神经损害局部或全身血管硬化中耳炎耳硬化粗测有听力减退则应进行专科检查红肿.结节有无溢脓.CSF鼓膜是否穿孔.溢脓乳突内腔与中耳相连耳的检查内容耳廓及耳周检查正常标志视诊--大小，位置，对称触诊--耳廓，耳屏，耳后区异常--炎症，肿瘤，畸形耳廓：痛性结节——痛风红肿热痛——感染牵拉痛——炎症外耳道：黄色液体伴痒痛——外耳道炎局部红肿伴耳廓牵拉痛——疖肿脓液伴全身症状——急性中耳炎血液或脑脊液流出——颅底骨折外耳中耳：穿孔溢脓伴恶臭——胆脂瘤乳突：外耳道脓液，耳廓后方皮肤红肿，乳突压痛，瘘管——乳突炎听力：减退——耳道耵聍或异物，听神经损伤，中耳炎、血管硬化等。外耳道检查耳廓痛风结节鼻腔、口腔、咽喉的正中矢状面鼻的外形鼻翼扇动鼻中隔鼻出血鼻腔粘膜鼻腔分泌物鼻窦上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦*脓性分泌物？炎症充血、粘膜组织肥厚多数稍有偏曲明显的偏曲-----鼻中隔偏曲吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩。(哮喘)酒渣鼻蛙状鼻鞍鼻鼻的检查内容黑热病、慢性肝病、日晒—黑褐色斑点或斑片SLE—红色斑片向面颊部扩展鼻骨骨折—外伤鼻出血酒渣鼻—发红伴毛细血管扩张组织肥厚鼻外形及皮肤颜色慢性肝病黑褐色斑点或斑片SLE红色斑片向面颊部扩展蝶形红斑发红伴毛细血管扩张组织肥厚酒渣鼻鼻骨破坏鼻梁塌陷鞍鼻肥大鼻息肉蛙状鼻鼻鼻翼扇动呼吸困难鼻中隔偏曲—压迫鼻甲→神经性头痛、出血穿孔—哨音，炎症、外伤鼻衄单侧—外伤、感染、血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲双侧—全身性出血性疾病，流行性出血热、伤寒、血小板减少性紫癜、再障、白血病、血友病、高血压、肝脏疾病、VitC、D缺乏鼻鼻腔粘膜急性鼻炎：肿胀、充血、鼻塞、流涕慢性鼻炎：组织膜肥厚慢性萎缩性鼻炎：粘膜萎缩、分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉下降鼻腔分泌物卡他性：清稀、无色（“卡他”是向下滴流的意思，用来形容黏膜渗出液多）化脓性：粘稠、黄绿鼻窦鼻腔周围多个含气的骨质空腔。鼻窦炎时,可出现鼻塞，流涕，头痛和鼻窦压痛。上颌窦：医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于两侧颧部，向后按压。额窦：一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。筛窦：一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表检查。鼻窦额窦检查筛窦检查上颌窦检查急性额窦炎疼痛的部位各鼻旁窦炎的疼痛部位口口唇口腔粘膜牙齿牙龈舌咽部及扁桃体口唇健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。发绀表示缺氧。脱水时可出现皲裂，甚至形成痂皮。核黄素缺乏可引起口角糜烂。口唇周围疱疹常见于急性传染病，特别是流行性脑脊髓膜炎、疟疾、感冒等。口唇肥厚增大见于粘液性水肿以及肢端肥大症等。唇裂（兔唇）为口唇先天性畸形。口唇疱疹口腔粘膜注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹病人在出疹前2～3天，颊部粘膜可出现小米粒大的白色丘疹，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。肾上腺皮质功能减退症（Addison病），口腔粘膜及舌上可有色素沉着斑。粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。Koplik斑如粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹，见于猩红热、风疹、某些药物中毒；粘膜疹口腔念珠菌感染牙齿注意有无龋齿、残根及义齿。正常齿龈为粉红色，不易出血。齿龈红肿容易出血多见于齿龈炎、坏血病、急性白血病等。在齿龈游离缘出现灰蓝色点线，是铅中毒特征，称为铅线。出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。牙龈牙龈出血铅线牙龈增生舌检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等。偏向患侧舌下神经麻痹震颤甲亢杨梅舌猩红热核黄素缺乏地图舌牛牛肉舌菸酸缺乏胖大舌长时间的增大----粘液性水肿、克汀病和先天愚型(Down病)舌镜面舌萎缩性舌炎缺铁性贫血、恶性贫血慢性萎缩性胃炎毛舌真菌感染丝状乳头增生呈毛发状久病衰弱，广谱抗生素草莓舌舌乳头肿胀、发红，类似草莓猩红热和长期发热病人咽部可分三个部分扁桃体咽部及扁桃体鼻咽