儿科液体疗法新

液体疗法基础知识一、小儿体液平衡特点1.小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大．体液的总量在新生儿为80%(1个月75%、婴儿70%)年长儿为65%成人为60%．小儿体液平衡特点2.体液的分布：年龄越小，细胞外液量相对越多．体液：细胞内液细胞外液：间质液血浆淋巴液细胞分泌液血浆间质液细胞内液各年龄期体液的分布（占体重的%）血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%各年龄期体液的分布（占体重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14岁7052540~1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄3.水分需求量小儿水分需求量大，交换率快，调节功能差，易发生水代谢紊乱3.水分需求量处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%~3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍。消化道液体交换快。水代谢旺盛：婴儿每日水的交换量占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。比成人快3～4倍。水代谢调节功能较差：肾、肺。二、小儿体液中电解质成分◆小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg2、Hpo4-蛋白质◆新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。三、电解质浓度及其换算百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔mol（克分子量）mmol毫摩尔(毫克分子)1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克百分浓度换算成摩尔浓度mmol/L（毫克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.91058.5=154mmol/L百分比浓度=摩尔/L=0.9%NaCl==0.154mol/L对于非电解质1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNacl对于电解质1mmolCacl23mOsm渗透压渗透压，渗透克分子（OSM）静水压和渗透压(Hydrostatic&Osmoticpressure)1．静水压（Hydrostaticpressure）相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移，这种促使水转移的压力叫做静水压。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O静水压压力高压力低H2O渗透压高渗透压低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压H2O2．渗透压（Osmoticpressure）如果相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低（渗透压低）的腔隙向溶质浓度高（渗透压高）的腔隙转移，这种现象称为渗透。推动渗透的力称为渗透压。血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L四、液体张力(tonicity)等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）五、酸碱平衡及调节二个概念：1、酸碱平衡（体液要保持一定的氢离子浓度）“酸度”“碱度”2、阴阳离子平衡（体液要保持电中性）“阴离子”“阳离子”五、酸碱平衡及调节体液的酸碱平衡调节缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统肺：排出或积存CO2（呼吸性）肾：排氢保钠（代谢性）调节HCO3-血中NaHCO3/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度．六、酸碱平衡指标血气分析：（正常值）PH：7.4(7.35~7.45)PaCO2：40(34~45)mmHg（呼吸性）HCO3-：24(22~27)mmol/L(SB)（代谢性）BE：-3~+3mmol/L（代谢性）CO2CP：22(18~27)mmol/L（代谢性为主/呼吸性）酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒(metabolicacidosis)（重点）呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)（代偿性、失代偿性）（一）代谢性酸中毒（重点）由于H﹢增加或HCO3—丢失所致。[原因]（1）体内碱性物质经消化道或肾脏丢失（2）酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍[临床表现]呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、口唇樱红、意识障碍新生儿及婴幼儿临床表现不典型不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显CO2CPmmol/L20-1313-99Vol%40-3030-2020（二）代谢性碱中毒由于体内固定酸丢失或HCO3—蓄积所致。[原因]（1）体内酸性物质大量丧失（2）应用碳酸氢钠过多或利尿剂（3）用利尿剂或各种原因引起的低钾血症[临床表现]呼吸减慢、手足搐搦、躁动（三）呼吸性酸中毒呼吸功能发生障碍。[原因]（1）呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞（2）神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足（3）药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制[临床表现]乏力、气促、紫绀、头痛、胸闷、血压下降、昏迷、心跳停止等（四）呼吸性碱中毒由于肺的换气过度[原因]（1）高热、昏迷、脑炎、脑外伤等（2）使用人工呼吸机。[临床表现]与代谢性碱中毒类似。七、电解质紊乱腹泻时易并发的电解质紊乱低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症（一）低钠血症血清钠浓度低于130mmol/L病理生理：细胞内水肿；细胞外脱水；脑细胞水肿明显；病因：严重腹泻病；反复使用利尿剂；营养不良；医源性；血间内临床表现1、细胞内水肿；2、细胞外液容量改变；3、神经肌肉应激性低下；（二）高钠血症血清钠大于150mmol/L病理生理：细胞内脱水；病因：体内水缺失；摄盐过多临床表现1、细胞内脱水；2、细胞外液容量改变；3、神经肌肉应激性增高；脑细胞脱水血间内脑体积牵拉颅内血管脑出血和珠网膜下腔出血(三)低钾血症血清钾低于3.5mmol/L。（1）钾摄入量不足；（2）钾丢失过多；（胃肠道、肾脏、出汗）（3）钾向细胞内转移；临床表现（1）神经肌肉系统软弱无力（2）胃肠道系统恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、麻痹性肠梗阻（3）心血管系统心音低钝、心率紊乱、血压下降、心电图异常（4）肾脏尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒（四）高钾血症指血清钾5.5mmol/L（1）摄入过多；（2）排出太少；（3）钾从细胞内释出过多；临床表现1、神经肌肉症状；2、心电图异常及心率紊乱；（五）低钙血症血清钙低于1.88mmol/L。[原因]维生素D缺乏、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、酸中毒纠正后、滥用利尿剂。[临床表现]神经、肌肉兴奋性增高（六）低镁血症血清镁低于0.65mmol/L。[原因]（1）摄入不足（2）肠道疾病多（3）肾脏排泄过多（4）应用碱性药物过多（5）用枸橼酸抗凝剂[临床表现]神经、肌肉兴奋性增高八、脱水(dehydration)定义：指水的摄入不足和（或）丢失过多，致体液总量，尤其是细胞外液减少，还伴钠、钾和其他电解质的丢失。程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。分轻、中、重度。性质：指现在体液渗透压的改变。等渗性脱水（IsotonicDehydration）多见低渗性脱水(HypotonicDehydration)少见高渗性脱水(HypertonicDehydration)罕见脱水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水脱水间的相互关系大汗腹泻等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水临床特点轻中重体重减少3-5%6-9%10-12%眼窝轻度凹陷明显凹陷深度凹陷皮肤湿度轻度干燥明显干燥极度干燥弹性正常弹性差弹性极差泪液正常哭时泪少哭时无泪尿量轻微减少明显减少无尿口渴轻微口渴明显口渴烦渴不安循环状况正常基本正常环衰竭神志状况正常精神萎靡神志改变损失量（ml/kg)30－5050-100100-120轻、中、重度脱水的临床特点脱水患儿皮肤弹性改变不同性质脱水的临床特点临床特点等渗低渗高渗失钠水比111血钠浓度130-150130150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少加→减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水液体疗法FluidTherapy临床实践一、概述(Overview)目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能一、概述（续）途径：口服静脉骨髓二、液体补充及酸中毒的纠正1）累积损失量：2）继续损失量：3）生理需要量：液体的量、成分及完成时间累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度:100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度(一)补充累积损失量累积损失量补充确定补液成份等渗脱水：2/3~1/2张低渗脱水：等张~2/3张高渗脱水：1/3~1/8张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量补充确定补液量一般按1/2~1/3张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分(二)补充继续损失量生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d（包括口服）确定补液成分(三)补充生理需要量全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要）Ⅰ90－120ml/kgⅡ120－150ml/kgⅢ150－180ml/kg注意事项脱水、电解质一旦纠正，不必将原计划张力的液体全部补完，应及时修正补液方案。补液总量的1/2应在头8～12小时内补完。扩容所用的液体和电解质包括在头8～12小时的补液中。低渗性脱水时可用3％NaCl滴注：12ml/kg血Na10mmol/L提高注意事项☆高渗性脱水时要缓慢降低血清钠浓度，以下降10-15mmol/24小时为宜，液体中加适当钾；在48小时左右纠正脱水、酸中毒；可镇静、降温、控制心衰（四）纠正酸中毒轻症：病因处理中、重症：(40-所测CO2CPVol%)2.2=(22-所测CO2CPmmol/L)0.6kg=BE0.3kg=0.6kg通常先使用半量需碱性液mmol（四）纠正酸中毒每提高10VoL%CO2-CP约需碱性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco35ml/kg(1ml=0.6mmol)11.2%NaL3ml/kg1.4%NaHco3和1.87%NaL(等张液)3ml/kg可提高【HCO3－】约1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍1.4%NaHco311.2%NaL稀释6倍1.87%NaL（四）纠正酸中毒注意点：PH7.3时要补碱，重度酸中毒时可用1.4%NaHCO3代替2:1等张液扩容（用5%NaHCO3加糖稀释而成）糖尿病酮症酸中毒时，PH达7.2则可。酸中毒过程都要注意补充钾盐。应避免过快完全纠正酸中毒。三、液体疗法输液原则PrinciplesofT