儿童少年期行为和情绪障碍

精神病学初级心理治疗师二级心理咨询师—徐程佳第十四章儿童少年期行为和情绪障碍教学大纲目的要求（1）掌握注意缺陷和多动障碍的临床表现、诊断和治疗。（2）掌握抽动障碍的临床表现、诊断和治疗。教学内容（1）注意缺陷和多动障碍（2）品行障碍（3）抽动障碍注意缺陷与多动障碍•儿童多动症系发生于儿童时期（最初症状起始于7岁前，多在3岁左右），与同龄儿童相比具有明显注意集中困难（注意持续时间短暂）和活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室）。男童（10％）明显多于女童（2％），总体患病率为3％～10％。病因和发病机制•(1)患儿的母亲常在孕期或围产期有较多并发症，常有大量吸烟或酗酒史。患者多有神经系统发育不良。•(2)遗传因素，如：患儿的血缘兄弟、父亲等有较多多动或注意不集中表现；双生子中单卵双生子的患病率高达79%；亲属中酒精中毒、反社会人格及癔症者也较多。于多巴胺传递基因有关DAT1和多巴胺D4受体基因有关。•(3)神经递质、酶的研究结果虽然常互相矛盾，但不失为对本症病因的一种研究途径。•(4)严重的铅中毒可产生致命的中毒性脑病、痴呆等神经系统损害，但轻微铅中毒是否可产生多动症，至今尚无结论。•(5)社会、家庭、心理因素的影响，如不良的社会环境或家庭条件（破裂家庭、经济贫困、住房拥挤，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病等），均可成为发病的诱因，并影响病程的发展与预后。临床表现•注意缺陷•活动过多•冲动•神经系统异常•脑电图变化注意缺陷•不能集中注意力，常易受外界的细微干扰而分心，年龄越小，集中注意力的时间愈短。因多动和注意障碍，常伴有学习困难，成绩低下，但智能正常或接近正常。活动过多•其特征为与年龄不相称的活动过多，在婴儿期就可表现不安宁、过分哭闹、活动增多；长大入学后，上课时小动作不停，或不停地敲打桌面，或在桌面和课本上乱涂乱画等。下课后如脱缰的野马，不顾危险地攀高或与别人打逗等。冲动•做事不假思索，不顾后果，全凭冲动行事。特别容易激惹、情绪不稳，对不愉快的刺激常作出过分的反应。做事常敷衍了事。玩游戏则急不可待，常破坏游戏规则。神经系统异常•因神经发育障碍常有精细协调动作笨拙，如：翻掌、对指运动、系鞋带、解纽扣不灵，有视—听转换困难、听觉综合困难、视—运动障碍、空间位置感觉障碍等神经系统体征，还可伴有言语发育迟滞、言语异常等。脑电图变化•慢波增多•调幅不佳、不规则，轻微弥漫性节律异常•无特异性诊断•注意缺陷与多动：注意损害表现为一件事没做完就提前离开；多动表现为过度的不安稳，尤其是在需要相对安静的环境中。都属必须，且须在一个以上场合表现突出。•上述症状7岁前起病，多在3岁左右•症状明显影响患儿社会功能，持续存在至少6个月•排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍、情绪障碍、或其他精神疾病。ADHD注意缺陷型20-30%•学龄儿童患病率国外4％～12％；国内1.5％～10％•男：女=4～9：1多动-冲动型15%混合型50-75%鉴别诊断•正常活泼儿童•品行障碍•情绪障碍•学习困难•精神发育迟滞•精神分裂症正常活泼儿童•注意力集中、活动的冲动控制与其年龄、智能和环境相称•无明显学习、社交困难药物治疗治疗•哌甲酯（短效），苯异妥因（长效）•小剂量开始，根据疗效及不良反应缓慢调整剂量•早（中）餐服用•节假日、周六、周日停用心理社会治疗•心理教育•学校干预•父母行为管理技能训练•患儿认知行为训练•个体心理治疗•家庭治疗品行障碍•品行障碍系指儿童少年期反复、持续出现的反社会行为，且违反了与年龄相应的社会行为规范和道德准则，影响儿童少年的学习和社交功能，损害他人或公共利益，包括反社会、攻击性或对抗性行为。•美国：男：6％～16％；女：2％～9％•我国：男：2.48%；女：0.28%生物学因素•(1)遗传因素：反社会行为倾向可能与遗传有关。•(2)个体素质：在违法少年中，素质类型大致有：好交际、渴望刺激、冒险和情感易冲动的外向型个性特点；神经质、焦虑、不安、担忧、易激惹等情绪反应；孤僻、不关心他人，难以适应环境倾向。•(3)智能因素：智能落后者的分析、判断、理解能力和自控能力均低，容易出现兴奋和情绪不稳，为了满足个人欲望可以发生离家、逃学、纵火等行为，并容易受人教唆而犯罪。心理因素•1.社会因素：社会变迁，价值观念的改变，如盲目追求“高消费”、“性解放”等；沉重的学习负担，长期紧张、单调的生活，容易产生厌烦情绪；过早失去学习机会。•2.家庭因素(1)父母角色不良，缺乏权威意识和责任感；(2)亲子间缺乏正常的情感交流，子女多自卑、退缩，适应社会能力差；(3)家庭教育方式不当，过分溺爱和迁就，或过分严格、虐待或粗暴；(4)家庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪等。临床表现•攻击性行为：躯体攻击、或言语攻击，言语伤人，打架斗殴，虐待动物。•破坏性行为：破坏他人、家中或公共财物的行为。•违抗性行为：故意的违抗或不服从他人。•偷窃：未经同意拿走，有意占为己有，有意偷窃。•说谎•逃学或离家出走•性虐待多发生于青春期的男性诊断要点•过分好斗或霸道；•残忍地对待动物或他人；•严重破坏财物；•纵火；•偷窃；•反复说谎；•逃学或离家出走；•过分频繁地大发雷霆；•对抗性挑衅行为；•长期的严重违拗。•儿童少年期明确存在上述任何一项违反与其年龄相当的社会规范和道德准则的行为持续半年以上。•日常生活和社会功能（如社交、学习，或职业功能）明显受损•排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍等。轻度品行障碍•(1)以自我为中心，经常说谎，常怨恨他人，常拒绝或不理睬成人的要求或规定，与父母或老师对抗；缺乏同情心，缺乏人际关系的协调性和友谊感；好发脾气，经常暴怒，不易接受批评，常被伙伴厌恶；可并有构音不清、运动不协调、言语表达能力差，阅读困难、智商偏低、注意力不集中和多动遗尿等。•(2)社会退缩行为：在与别人接触时，显得踌躇、害羞、内向，突出表现为退缩，工作、学习和社交活动减少，但无明显抑郁与焦虑情绪。•(3)在小学时期就经常逃学，擅自离家出走或逃跑，或不顾父母的禁令，常在外过夜。严重品行障碍•(1)参与社会上一些小团伙干坏事，如故意损坏他人财产、公共财物，虐待动物，或常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）和反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。•(2)在家或在外面偷窃贵重物品或大量钱财，或勒索、抢劫他人钱财，或入室抢劫。•(3)强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为。•(4)对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等），持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人，或故意纵火。治疗•心理治疗及教育训练，行为治疗及认知治疗，家庭及社区的教育训练•无特效药物，药物治疗患者伴随的冲动攻击和抑郁焦虑症状抽动障碍•抽动障碍（ticdisorder）是指起病于儿童和青少年时期，主要表现为不自主的、无目的、反复的、快速的一个部位或多部位肌群运动抽动和发声抽动，并可伴发其他行为症状，包括注意力不集中、多动、自伤和强迫障碍等。抽动障碍的病因尚未明白，病程不一，如长期持续，可成为慢性神经精神障碍。抽动障碍：临床表现运动抽动发声抽动简单复杂眨眼耸鼻噘嘴、歪嘴耸肩、斜肩蹦跳下蹲拍打动作清嗓声吼叫声嗤鼻子犬吠声重复语言模仿语言秽语1.不随意，仅能短时控制2.重复、刻板3.心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重4.睡眠时减轻或消失抽动障碍特点抽动障碍的临床表现类型•短暂性抽动症：指每天都有抽动，持续两周以上、一年以内者。12%，男：女=3:1•慢性运动或声带抽动症：是以限于一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动为特征的一种抽动障碍，持续一年以上者。如果两者同时存在，则诊断为Tourette综合征。•发声或多种运动联合抽动障碍（Tourette综合征)：“抽动秽语综合征”，常为终身疾病，0.7%，男：女=3:1流行病学•儿童时期最常见为短暂性抽动障碍，又称抽动症或习惯性痉挛，患病率约为12％。男多于女，年龄以5～7岁占多数。国外文献报道抽动一秽语综合征患病率约为0.l％～0.7％。近年来，国内报道病例逐有增多，但流行病学调查资料较少。抽动障碍的病因•遗传因素：常染色体显性遗传，多基因遗传。•神经生化因素：纹状体DA活动过多，突触后膜DA受体超敏，DA、5-HT、GABA等多种递质失调。•器质性因素：可能与围生期损害（产伤、窒息等）有关。杏仁核一纹状体通路、扣带回基层节及脑干。•心理社会因素：儿童受到精神创伤、过度紧张等影响可能诱发或加重抽动症状。•其他因素：感染疾病、服用药物（如服中枢兴奋剂和抗精神病药物）可能引起抽动障碍。短暂性抽动障碍•又称抽动症或习惯性痉挛，是儿童期最常见的一种抽动障碍。特点为急性单纯性抽动，常限于某一部位一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动。通常所见的运动抽动症状为不自主的眨眼、皱额、咬唇、露齿、吸鼻、摇头、点头、耸肩等；少数病例为简单性发声抽动，表现反复咳声、哼气或清噪声等。起病于学龄早期，在4-7岁的儿童最常见，男孩多见。慢性运动或发声抽动障碍•多见于成年人，它具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，而且症状相对不变，病程一年以上，可持续数年、甚至终生。发声或多种运动联合抽动障碍•即Tourette综合征（以下简称TS）或称为抽动一秽语综合征。这是一类症状复杂多样、严重的类型。•1885年GeorgeGillesdelaTourette系统报告了9例，故以此命名。•TS临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，或表现为复杂性运动抽动，多数病例同时出现或先后出现发声抽动，复发性发声如重复言语或字句、无聊的语调、重复刻板的秽语等。•发声或多种运动联合抽动障碍（2）•TS患儿常伴有注意力不集中、多动、强迫障碍、攻击行为、自伤行为、学习困难和情绪改变，因而更加重患儿心理困扰和妨碍社会适应。•TS病程缓慢进展，症状可起伏波动，新的症状代替旧的症状，严重程度不一。本症患儿大多数智力正常，一般都自知有病。抽动症（短暂性抽动障碍）的诊断标准：•单个或多个运动抽动或发声抽动，常表现为眨眼、扮鬼脸或头部抽动等简单抽动。•抽动天天发声，一天多次，至少已持续2周，但不超过1年。某些患儿的抽动只有单次发作，另一些可在数月内交替发作。•18岁前起病，以4-7岁儿童最常见。•不是由于Tourette综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其它疾病所致。慢性运动或发声抽动障碍的诊断标准：•不自主运动抽动或发声，可以不同时存在，常一天发生多次，可每天或间断出现。•在1年中没有持续2个月以上的缓解期。•18岁前起病，至少已持续1年。•不是由于Tourette综合征、小舞蹈病、药物或神经系统其它疾病所致。Tourette综合征的诊断标准•表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，多为复杂性抽动，二者多同时出现。抽动可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失。•日常生活和社会功能明显受损，患者感到十分痛苦和烦恼。•18岁前起病，症状可延续至成年，抽动几乎天天发生，一天多次，至少已持续1年以上，或间断发生，但1年中症状缓解不超过2个月。•不能用其他疾病来解释不自主抽动和发声。抽动障碍的治疗•药物治疗：氟哌啶醇（0.5-5mg/qd)约有2/3的患者使用小剂量可以好转，其他抗精神病药亦可使用如匹莫齐特、利培酮等；可乐定约一半患儿有效，对其伴发的多动症症状也可有效。此药也应长期应用，2-3月疗效还可增加。0.075mgtid。硫必利不良反应较氟哌啶醇少，疗效也较弱，100-300mg/d,一般一两周后起效。抗抑郁药对伴有强迫症状者有效，抽动亦可减轻，剂量略大于抑郁症。哌甲酯虽对多动症有效，但对Tourette综合征无效，且常可加重症状。•心理治疗：家庭治疗、认知治疗及行为治疗。小结•要点回顾•注意缺陷和多动障碍的、抽动障碍的临床表现、诊断和治疗。•讨论、思考题、作业：•1、多动症和抽动障碍的临床行为表现的区别？•2、品行障碍和反社会人格障碍的联系？