中医专长医师资格考核申请表填表格式(实例)

-1-附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808xxxx跟师学习地点河南省中医院跟师学习时间2013年7月至2018年7月医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。-2-跟师学习医术及实践经历？？？？？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日-3-指导老师基本情况姓名张三性别男民族汉工作单位河南省中医院从事中医临床工作时间30职称主任医师联系电话1360371xxxx身份证号码41025819490505xxxx医师资格证书编码21002xxxxx医师执业证书编码20122xxxxx临床特长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？？？？？签字：日期：年月日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）（医疗机构盖章）医疗机构联系人：联系方式：年月日-4-推荐材料一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业与证书一致（学员所报专长需与推荐人专业一致）联系电话1320371xxxx身份证号码41025819480404xxxx医师资格证书编码42222xxxxx（及复印件）医师执业证书编码42222xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日-5-推荐材料二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？？？联系电话1330371xxxx身份证号码41018019520202xxxx医师资格证书编码21020xxxxx（及复印件）医师执业证书编码20020xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医药大学第一附属医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日-6-县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日-7-填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师-8-执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。-9-附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808xxxx医术实践地点河南省中医院二附院医术实践时间2013年7月至2018年7月医术专长具体到跟师学习及临床实践医疗机构近五年服务人数为在指导老师指导下应用医术专长服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等个人学习经历包括文化学习和医术学习经历-10-医术实践经历？？？？？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日-11-推荐材料一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业？？？联系电话1320371xxxx身份证号码41025819480404xxxx医师资格证书编码42222xxxxx医师执业证书编码42222xxxxx工作单位河南省中医院三附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日-12-推荐材料二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？？？联系电话1330371xxxx身份证号码41018019520202xxxx医师资格证书编码21020xxxxx医师执业证书编码21020xxxxx工作单位河南省中医院一附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日-13-县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日-14-填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。-15-14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。-16-附件3患者推荐证明被推荐人姓名：临床实践地点：市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）姓名性别年龄身份证号家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他□广告□介绍□慕名□其他-17-附件4继续跟师学习证明申请人于XX年XX月与指导老师签订跟师学习合同并公证，至XX年XX月跟师3年期满。并于XX年XX月至XX年XX月继续跟随指导老师学习满2年。特此证明。指导老师：（签字）指导老师所在医疗机构（盖章）年月日-18-附件5中医疾病名称与分类代码表代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称BN内科病BNX050多寐病BNP100腹胀满病BNF肺系病类BNX060健忘病BNP110泄泻病BNF010咳嗽病BNX070癫狂病BNP111暴泻病BNF011外感咳嗽病BNX071癫病BNP120吐血病BNF012内伤咳嗽病BNX072狂病BNP130便血病BNF020肺痿病BNX080痫病BNP140齿衄病BNF030肺痈病BNX090昏迷病BNP150紫癜病BNF040哮病BNX091神昏病BNP160痰饮病BNF050喘病BNX100痴呆病BNP170悬饮病BNF051暴喘病BNX110抽搐病BNP180溢饮病BNF060肺胀病BNX120薄厥病BNP190支饮病BNF070肺痨病BNX130卒死病BNP000脾系病（便秘病）BNF080咯血病BNP脾系病类BNG肝系病类BNF090鼻衄病BNP010胃脘痛病BNG010胁痛病BNF100失音病BNP020胃痞病BNG020黄疸病BNF110肺衰病BNP030吐酸病BNG021阴黄病BNX心系病类BNP040反胃病BNG022阳黄病BNX010心悸病BNP050呕吐病BNG023急黄病BNX011惊悸病BNP051暴吐病BNG030萎黄病BNX012怔忡病BNP060呃逆病BNG040积聚病-19-代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称BNX020胸痹心痛病BNP070嘈杂病BNG041积病BNX021卒心痛病BNP080噎膈病BNG042聚病BNX030心衰病BNP090腹痛病BNG050臌胀病BNX040不寐病BNP091卒腹痛病BNG051水臌病BNG052气臌病BNS040气淋病BNW050暑温病BNG053血臌病BNS050血淋病BNW060冒暑病BNG054虫臌病BNS060膏淋病BNW070暑秽病BNG060头痛病BNS070劳淋病BNW080中暑病BNG061头风病BNS080乳糜尿病BNW090湿温病BNG070眩晕病BNS090尿浊病BNW091湿阻病BNG080中风病BNS100尿血病BNW100伏暑病BNG090痉病BNS110遗尿病BNW110秋燥病BNG100厥病BNS120癃闭病BNW111温燥病BNG101气厥病BNS130关格病BNW112凉燥病BNG102血厥病BNS140肾衰病BNW120大头瘟病BNG103痰厥病BNS150腰痛病BNW130烂喉痧病BNG104食厥病BNS160遗精病BNW140疫毒痢病BNG105寒厥病BNS161梦遗病BNW150太阳病B