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8D異常報告回復Instructionof8DisciplinesProblemSolving異8D問題解決的指引小組組成臨時措施問題說明根本原因長期糾正措施預防再發生NGOK效果確認結案(嘉許)解决问题主动地承认问题的存在，对问题寻根究底。找出解决方案和采取行动，都需要作出大量努力问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所以成为问题，就因为涉及了这些内容。但是缺乏有所作为的动力——更不用说对问题作出正确解决的动力——本身常常就是一个问题。没有看到问题1.当问题出现时，由于它们极少会像貼有标签、包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。2.问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或者晴空霹雳突然降临。3.它们以各种形式和规模出现，从来没有明确的界限。4.问题出现时是一种样子，结果却是完全不同的另一种样子，5.或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会儿它已披上了新的伪装。未能勇敢地面对问题即使认识到问题的存在，勇敢地面对它们也常常会是一件困难的事。由于以下几个原因：·问题涉及丧失自尊或感到羞耻或内疚，是否认问题的存在，使人想都不愿意去细想·找替罪羊比解决问题更重要，很容易把事情掩盖起来，结果使该要解决的问题退居次要地位·解决问题意味着要对付某人的坏习惯或行为，那么你很容易避免把问题讲清楚，而不愿冒风险作出消极或大胆的反应。与问题共处解决问题必然需要进行艰苦的思考。如果问题非常小，解决问题所需要花费的资源和时间通常与获得的益处不相称所以人们极易听任这种问题的存在或忽视它。只有当问题闹大了，才会突然想要解决它。匆促行动在面临突如其来、严重或紧迫的问题时，采取行动的必要性似乎显得十分突出，来不及花时间去好好考虑。看到采取行动，给人会造成一种事情已有进步的印象。到头来把问题解决错了，或者把精力浪费在一开始就根本不存在的问题上了。害怕作出决策解决问题总是会涉及到某种程度的不确定性，必须作出决策，以解决问题。这个因素使得解决问题变得十分困难。在下决心确定采取哪一种解决方案时，可能发生迟疑不决、拖延耽搁或根本不作出决策的情况，特别是如果有好几个解决方案可供选择的话。D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D系統、產品或制造/裝配的工程師領導小組打算所有受影響的領域有負責設計或過程的工程師代表參加，組員應按需要包括設計、制造、裝配、質量、可靠性、維修、釆購、測試、供應及其他主題的專家了解到問題的來源必须征求别人对于为什么会出现这种问题的看法，并且要进一步了解别人是如何工作的。一旦做完以上那些事情，就能够详细写出认为什么是问题之真正所在，甚至可以画出一张图表来。人们常常并不是不知道如何解决问题，而是没有花时间去真正认清目前的形式。就像一名医生，只有掌握了一系列症状后，才能作出正确的诊断。D2:以客戶的述語定義問題清楚客戶投訢及不合格之處只有數据能說準使用5W2H方法去定義及收集問題的資料(誰?何時?何地?甚麼?為什麼?如何?幾多?)定義問題的可用-圖片、形象、圖表D2:5W2H将某项問題依此六个方向去追问思考，找出任何有缺点或不满之处，继而思考其改善方案。Who(何人)：到底是谁發現？有谁可以更容易找出這問題？D2:5W2HWhen(何时)：什么时间發現的？在别的时间是否会更易發現？一定要在这个时间做吗？D2:5W2H（何处）：目前在何处發現問題？这个地方跟別處有差別吗？環境、情境、在别处是否会有同類問題？問題集中在產品什么位置？D2:5W2HWhat（什么）：有什麼事件問題發生？在什么情況下發生？应该还有什么直接間接影響？有什么不應該發生的？D2:5W2HWhy（为何）：为何問題在這時候才發現？为何要解決此問題？不做不行吗？D2:5W2HHow（如何）：問題是如何發生？發生的過程有次序嗎？应如何做会更好？HowMany?HowMuch?(有多少):范圍有多大？比例？D2產品失效問題是零件被拒收的理由零件特性不符工程規範不能滿足其目的或功能一般說，失效模式可分類如下：制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件接收/檢查：購入的零件在接收時拒收的原因試驗/檢查：超出規格、拒接受的零件D3-Interimaction臨時措施圍堵/隔離問題落實即時行動或應變行動以控制問題的影響範圍跟進客戶對於不良品的要求落實不良品的產品追溯停止付運或回收客戶的不良品(如有需要)清理倉庫,工場,生產線中的不良品或懷疑不良品D3-Interimaction臨時措施為防止問題惡化並波汲其他產品及客戶盡快恢復客戶信心預先部置應變方案采用產品追溯到生產批及評估損失范圍安全產品可能要回收最後須驗証行動有效性D4-Identifytherootcauses介定根本原因首先考虑一下出现目前情况的可能原因。集中精力考虑手头现有的资料，同时注意倾听别人的意见。尽力做到客观地去看待问题会使你将那些表面上看来错综复杂的问题简单化。D4-Identifytherootcauses介定根本原因Cause&Effect(Fishbone)diagrams#原因及效應分析圖(魚骨圖)Identifyatleast3majorcausesandgiveoccurrenceratioforeachpriority.#鎖定最少3個主要原因及估計各項發生比率5‘Why?’#5個’為什麼?’CrosscheckwithexistingPFMEAtableifnecessary.#如有需要，可使用過程失效及效應分析圖複檢5次為甚麼發掘現場原因的最有效方法之一,就是持續地問“為甚麼?”直到找到問題的原因為止.此過程有時亦稱為“問5次為甚麼”因為問了5次為甚麼,就很有發掘問題原因的機會.舉例來說,假設你看到一個工人,正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上.你問:“為何你將鐵屑灑在地面上?”他答:“因為地面有點滑,不安全.”你問:“為甚麼會滑,不安全”他答:“因為那兒有油漬.”你問:“為甚麼會有油漬?”他答:“因為機器在滴油.”你問:“為甚麼會滴油?”他答:“因為油是從聯結器泄漏出來的.”你問:“為甚麼會泄漏?”他答:“因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了.”如此例所示,經常地利用問5次為甚麼,就可以確認出問題的原因以及採取對策.潜在失效原因/机制设计薄弱部分迹象引致失效模式针对每个失效模式，列出每个可想到失效原因/机制简明扼要及完整地列出描述应能便于采取适当的纠正措施潜在失效原因/机制一、设计;二、过程;创造性思考客观地考虑问题。作好从侧面和多方面进行思考的准备，将会使你避免受到个人偏好的影响。你还会发现自己更加愿意去考虑那些并非传统的可择方案。·集思广益。从一群对此问题感兴趣的人中获取一些其他看法，常常会使你以一种新的眼光看待问题。创造性思考这可能会是个令人兴奋的过程，因此需要小心地管理，也就是说：——对于进行创造性思考的时间要加以严格的限制。不能太长，防止人们不着边际地胡思乱想。——所有提出的想法都应一开始就接受，不对其进行批评与讨论，并且记录下来留待日后评价。即使是一个愚蠢的想法也要紧接着予以讨论，因为它可能会激发出其他主意。——D4-Identifytherootcauses介定根本原因通過小組討論到問題的成因選出三項最有可能的根深原因列出原因發生率-60%,30%,10%D5:落實長遠糾正措施採取適當行動以停止問題及不良再發生取締及修正問題的根源修正製程令過程再次受到控制评估可择方案要找出解决问题的最好方法，就要对所有的可择方案进行评估。只有一个可行的解决问题的方法几乎是凤毛麟角。如果看上去只有一个解决方法，那么怀疑没有充分探索所有的方法才是明智的行为。利弊法在对可择方案加上制约条件后，你的选择就剩下很少了。这时你需要采用利弊法进行筛选。比較各方案之好處及坏處，並考慮副作用及客觀因素改善之道★收集到了足够的有关该问题的信息。★对信息进行了分析。★为解决问题尽可能多地想出可择方案。★根据成本、可获性和时间去衡量你的选择。★找出了利和弊。★研究了不同解决方法的成功概率，有的较可能，有的很可能，有的完全可能。★知道问题总是有办法解决的。决定做什么方案常识在决定做什么时起着关键性作用。基本上，根据逻辑作出的决策看起来仿佛已经应用了推理方法。通常这就使别人比较容易接受你的决策，你也比较容易解释是如何作出决策的。作出一个符合逻辑的决策·权衡抉择，以数值形式打分这样可以澄清的思路。·从列举和评估的方案中选出一些较优方案，排除其他选择。·从剩下的较优方案中，选出最有可能达到预期结果的方案。咨询如果这个决策可能会直接影响到别人。比如工作调动，向他们进行咨询可以使你评估正在考虑的有关意见的好处，甚至找到新的解决方法。测试-如果正要对一个棘手的问题进行决策，那么对不同的解决方法进行测试是找出哪个方法会产生最优结果的上策。小規模、小批量、模擬試行考虑的时间过长，或用太多的时间去做试验，解决问题会更难D5:逻辑的决策-改善之道★作出合乎逻辑的决策，不是带有偏见的决策。★当无法用逻辑决策时，使用你的直觉。★仔细斟酌决策的效果。★向会受到决策影响的任何人进行咨询。★能接受一个不一定十全十美的决策。★考虑过问题需要的是暂时性解决，还是一劳永逸的解决。检查一下决策是否永久性地解决了问题。执行计划将解决方案付诸实施，需要计划好该做的事情。必须执行计划，务必使问题得到解决。必要的话，采取补救措施。它就像一张地图，可以指引你在实施决策的曲折里程中勇往直前。执行计划把需要做的任务列个表。·确定任何可能会出现的障碍，例如缺乏技术或资源，并且尽力完善。·将具体任务分配给个人，并进行协调。确定希望取得什么结果，由谁去做，以及什么时候去做。执行计划让员工知道解决这个问题将会如何对事情有所帮助，说服他们接受，应把存在的问题讲透详细说明变革将会得到的好处，使他们更加愿意接受你的解决方案。D6:Verification核實審核數據以確保糾正措施的效用檢查資料數據及催勢以確保問題已有效解決如有關行動未能有效，須返回根源問題分析D7-以防止問題再發生採取預防措施以防止問題再發生將有關措施應用於其他類似的製程或產品上，以消除潛在的問題採用防錯法工具、標準化、長遠方案制定後的培訓D7-以防止問題再發生防錯法工具目的是,使工作地點和日常工作程序(甚至產品本身)從設計上就能防止差錯,從而避免在生產過程中發生令人失望的,由於疏忽造成的人為差錯.例如:用某些顏色標注組件(如各種不同制動器的制動器墊),以減少在組裝時造成混亂的可能性.使用只允許組件用一種方法安裝的(如組裝轉向柱等)的夾持裝置.使用可表示一個組件在組裝過程中被遺漏等情況的傳感器.對產品或子系統進行只允許一種特定的組裝順序的智能設計.“標準化―執行―查核―處置”管理階層就必須去解決後,新的作業程序就必須予以標準化,接著就要開始“標準化―執行―查核―處置”的循環.否則,員工就會忙於救火的工作.“標準”的其中一種定義,是指“做事的最佳方法.”如果現場員工都能遵照這樣的標準工作的話,就能確保顧客滿意了.嘉許小組成員對於問題解決所付出的努力及供獻鼓励其持之以恒地做好每一件事。每当出色完成一件事后，立即赞扬，使其有兴趣面对下一件事。D8:嘉許小組謝謝!