1任伟新教授-基于中晚期肝癌HCC临床疾病特征优化治疗方案

任伟新教授现任新疆医科大学附属第一医院影像科主任、教授、主任医师。学术任职：中华医学会放射学分会介入学组全国委员，安徽医院协会医学影像专业委员会常务副主任委员兼秘书长。主编《现代介入影像与治疗学》，担任《中国介入影像与治疗学》、《中国CT与MR杂志》、《介入放射学杂志》等8家杂志编委。专业特长和研究方向：长期从事影像诊断和介入放射学诊疗工作，擅长肿瘤和血管病变的介入治疗。基于中晚期HCC临床疾病特征优化治疗方案L.CN.SM.03.2013.0049任伟新教授新疆医科大学附属第一医院目录•A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确•B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格•从TACE治疗得到生存获益的预测因素•根据B期患者疾病特征优化治疗方案•C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案BCLC分期系统与标准治疗策略消融术0期PST0,Child–PughA级极早期（0期）1HCC2cm原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节3cm，PST0晚期(C期)门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期PST2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，PST0A–C期PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.A期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术0期PST0,Child–PughA级极早期（0期）1HCC2cm原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节3cm，PST0晚期(C期)门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期PST2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，PST0A–C期PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.0期即极早期，此期患者疾病特征定义为：单个瘤体，直径小于2cm，无血管浸润，无卫星灶，ECOGPS=0，肝功良好（Child-pughA级）A期即早期，此期患者疾病特征定义为：单个肿瘤，直径大于2cm或者3个瘤体，直径小于3cm，ECOG=0，Child–PughclassA或B根据患者是否伴有相关疾病特征，选择对应治疗方案D期患者特征界定清晰，治疗方案明确消融术0期PST0,Child–PughA级极早期（0期）1HCC2cm原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节3cm，PST0晚期(C期)门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期PST2,Child–PughC级HCC中期(B期)多结节，PST0A–C期PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼D期患者特征明确：•身体状况极差（PS2）•Child-PughC终末期患者生存较短（中位时间：3-4月），基本采用对症治疗！目录•A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确•B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格•从TACE治疗得到生存获益的预测因素•根据B期患者疾病特征优化治疗方案•C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案初诊时，适宜根治疗法的患者比例很低•据统计，只有20%-30%的患者在初诊时适合进行根治治疗（包括手术切除和肝移植），另有10%-15%的患者可以进行具有根治可能的热消融治疗•初诊时中晚期患者占半数PiscagliaF,BolondiL.DigLiverDis.2010;42(Suppl3):S258-63.BCLCB期纳入的患者指征1.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;53(3):1020–1022.2.FornerA,etal.SeminLiverDis.2010;30:61–74.3.R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.4.LlovetJM,etal.JNatlCancerInst.2008;100:698–711.消融术0期PST0,Child–PughA级极早期（0期）1HCC2cm原位癌早期(A期)1个HCC或3个结节3cm，PST0晚期(C期)门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D期)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期PST2,Child–PughC级HCC1,2中期(B期)多结节，PST0A–C期PST0–2,Child–PughA–B级索拉非尼B期患者疾病特征极为多样＜3cmPST=0＞3结节＞4cm＞10cmChildAChildB按照BCLC分期标准，划分到B期的患者具有以下特征：•Child–Pugh为A或B•癌灶单个或多个（3个癌灶，大小没有规定；2-3个癌灶，最大直径3cm；单个癌灶5cm）•没有癌症相关症状、大血管侵犯或肝外播散BolondiL,etal.SeminLiverDis.2012;32:348-359B期患者疾病特征极为多样！•BCLCB期标准未定量对肿瘤大小及数量做出规定•对Child-PughA/B患者情况未做进一步细分B期患者生存结局迥异PiscagliaF,BolondiL.DigLiverDis.2010;42(Suppl3):S258-63.B期患者在肿瘤负荷、肝功能等方面存在的巨大差异，可导致生存结局差异较大！TACE虽然是B期患者的标准治疗，但非所有B期患者均能获益•TACE是不能手术切除肝癌患者的首选治疗，BCLCB期患者的一线治疗方式•经过严格筛选的患者进行TACE后生存改善，肿瘤进展、大血管侵犯得到抑制（15–55%的患者）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,etal.JHepatol.2012;56:908–943.6项TACE研究：获益程度不同•EASL指南推荐肝癌中期患者接受TACE治疗的研究依据1：1.LlovetJM,etal.Hepatology.2003;37:429–442.2.BruixJ,ShermanM,etal.Hepatology.2011;53(3):1020–1022.3.LoCM,etal.Hepatology.2002;35(5):1164–1171.研究患者数OR(95%CI)2年生存Linetal,198863GRETCH,199596Bruixetal,199880Pelletieretal,199873Loetal,200279Llovetetal,2002112总和5030.010.10.51210100TACE好支持疗法好OR=0.53[95%CI,0.32–0.89];P=0.017a不一致性P=0.14aP值代表5个研究的累加荟萃分析•各试验患者人群、结局评估方法以及TACE方案有许多不一致！•本荟萃分析中只有两个研究明确显示TACE（研究中为cTACE）的生存获益6项研究的入选标准不同地区题录N治疗方案n患者指征2年OS亚洲Linetal.(Gastroenterology,1988)63TAE(IvalonGelfoampowder/cubes)21未详述（80%为乙肝患者）25%TAEIV5-fluorouracil(1g/m2/5days)2120%IV5-fluorouracil2113%欧洲GRETCH(NEnglJMed,1995)96TACE(Gelfoamparticles,cisplatin[70mg])5091%患者肝硬化，且均为Child-PughA级；90%患者Okuda分级为I级38%保守治疗4626%欧洲Bruixetal.(HEPATOLOGY,1998)80TAE(Gelfoam)coils4080%患者肝癌为多癌灶或弥散型；Child-Pugh分级为5.8±0.749%保守治疗4073%患者肝癌为多癌灶或弥散型；Child-Pugh分级为6.0±1.150%欧洲Pelletieretal.(JHepatol,1998)73TACE(Gelfoam,cisplatin[2mg/kgl])tamoxifen3789%的患者肝硬化，其中76%患者为Child-PughA级；60%患者Okuda分级为I级24%Tamoxifen3626%亚洲Loetal.(HEPATOLOGY,2002)79TACE(1Gelfoam,cisplatin[maximum30mg])40两研究患者入组标准严格•ChildPughA•ECOGPS0•OkudaStage1•多中心癌灶但无血管侵犯•无肝外转移•无门静脉癌栓31%保守治疗3911%欧洲Llovetetal.(Lancet,2002)112TAE(Gelfoam)3750%TACE(Gelfoam,doxorubicin[25–75mg/m2])4063%保守治疗3527%差异不显著差异不显著差异不显著差异显著（p=0.002）TACE与保守治疗组间差异显著（p=0.009）差异不显著各项TACE试验的结果差异较大，意味着……•不是所有进行单独TACE的患者都会有生存获益，其获益程度差异较大！•一些患者可能从TACE联合其他疗法中获益更多我们需要做的：探索从TACE治疗得到生存获益的预测因素目录•A期和D期患者特征界定清晰，治疗方案明确•B期患者特征宽泛，TACE获益人群标准要求严格•从TACE治疗得到生存获益的预测因素•根据B期患者疾病特征优化治疗方案•C期患者存在异质性，细化亚分期优化治疗方案多种疾病特征与TACEa结局相关R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.a为cTACE.HBsAg,乙肝表面抗原;CLIP,意大利肝癌研究项目;MELD,终末期肝病模型.TACE后生存改善的疾病特征TACE后生存较差的疾病特征•体力状态（PS）=0•Child–PughA(或者B)•甲胎蛋白（AFP）≤200ng/mL•肝功能良好•HBsAg阴性•男性•TACE前高白蛋白水平(35g/L)•Child–PughC(或者B)•白蛋白≤34g/L•腹水•甲胎蛋白（AFP）≥400ng/mL•总胆红素30mg/L•肝肿大•PS1–4•肝硬化•CLIP≥2以及MELD≥10•年龄60yearsTACE的适应症与禁忌症R.Lencioni,etal.CancerTreatRev.2011;37:212–220.适应症绝对禁忌症相对禁忌症•适用于BCLCB期患者•肿瘤直径≥10cm•器官功能减弱相关的共患病：-处于活动中的心血管疾病a-处于活动中的肺部疾病b•高出血风险的静脉曲张（且未经处理）•胆管闭塞或十二指肠大乳头功能不全（由放置支架或手术引起）•失代偿肝硬化（Child-PughB≥8，包括：-黄疸-肝性脑病-难治性腹水-肝肾综合征）•瘤体过大，双叶完全占位•门静脉血流显著减少•肝动脉内操作技术性禁忌•肾功能不全（肌酸酐≥2mg/dL或CrClc30mL/分钟）a处于活动阶段的心血管疾病包括动脉粥样硬化引起的疾病（例如，主动脉瘤，中风，充血性心力衰竭，心绞痛，冠状动脉疾病，近期心肌梗死，严重周围血管疾病，大动脉或肝动脉瘤）。b指需要氧气支持或是多种药物治疗的肺部疾病。c肌酐清除率指南推荐适合单独TACE的患者相关指征4.NCCNGuidelines.HepatobiliaryCancer.V2.2012.Availableat: