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“难缠病人”？•病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。•病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。•可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。•有的主要诉述各种不适感。•有的则主要是一套推断和解释。•有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。•有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。•有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。“难缠病人”？•病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。•病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。“难缠病人”？躯体形式障碍（somatoformdisorders）•是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。目前现状：识别率低•有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%•患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体形式障碍的临床分类•躯体化障碍（SomatizationDisorder）•未分化躯体形式障碍（UndifferentiatedSomatoformDisorder）•疑病症（Hypochondriasis）•躯体形式的植物神经功能障碍•持续的躯体形式疼痛障碍•其它（如体像障碍，BodyDysmorphicDisorder，BDD）躯体化障碍(somatizationdisorder)•是躯体形式障碍的一种•以一种多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道的不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如搔痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见•常存在明显的抑郁和焦虑•常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍•女性远多于男性，多在成年早期发病。中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准.2001年4月.山东科学技术出版社.109-110几个概念•躯体化(Somatization)：是一个常见的临床症状，不是诊断名称。有躯体化症状的患者，自觉大量身体不适症状，但没有可证实的器质性基础。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躯体形式障碍（somatoformdisorder）等。•躯体化障碍(Somatizationdisorder)：是疾病诊断名称，不应和“躯体化”混为一谈•躯体形式障碍（Somatoformdisorders）：是一类疾病的总称，包括躯体化障碍等几种疾病注意点•躯体化障碍是疾病诊断，综合医院医生不允许下此诊断•综合医院此类患者极多，且多数拒绝到精神科就诊躯体化(Somatization)躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医学帮助。一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-360躯体化的特征患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-360躯体化主诉常见于精神疾患※最常见于★抑郁症★焦虑障碍（尤其是惊恐障碍）※当然，在躯体形式障碍中也是比较常见的徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-360躯体化可分为三种形式1、医学不能解释的症状（medicallyunexplainedsymptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。2、疑病性的躯体化（hypochondriacalsomatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。3、精神障碍的躯体表现（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。病因研究（一）遗传因素（二）个性（三）神经生理和神经心理研究（四）心理社会因素（一）遗传因素在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛；多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。（二）个性•一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾森克人格问卷EPQ发现，患者N分和E分有改变。–N分高的人较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病，躯体形式障碍患者常N分较高–E分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，此病患者E分常较高（三）神经生理和神经心理研究•可能是正常的上行性内部刺激滤过功能失常，而导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指向自己的身体，终日在体验体内的异常和变化。–内脏感觉常常有含糊、定位不准确的特点，常体验为牵拉、胀满、隐痛等等。总之，躯体形式障碍患者是由于神经生理上出现了某些改变，这是不能用妄想或人格障碍来解释的。–实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，躯体形式障碍患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和忍耐性均降低。神经生理和神经心理研究（续）•有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（S11），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。•有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。（四）心理社会因素1.潜意识获益2.认知作用3.述情障碍4.生活事件5.社会文化因素常见躯体症状慢性疲劳胸痛头昏头痛背痛呼吸困难腹痛颈痛躯体化的治疗•心理治疗•药物治疗•其他治疗药物治疗•单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜尽早使用。•抗抑郁剂疗效机制大致有三种解释：–通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显著，只有配合抗抑郁剂（如SSRI等）治疗效果才明显–疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也随之消失–有研究发现，感觉/疼痛阈的降低与5-HT的水平下降有关，抗抑郁剂可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感觉阈值，使躯体化症状减轻或消失。各级指南均推荐SSRI作为抗抑郁治疗的一线用药一线抗抑郁药应选择SSRI，因为它和TCA类疗效相近，但副作用更小——2004《NICE抑郁指南》首选用药是SSRIs，因为用药时有更好的耐受性和安全性——2004《UMHS抑郁指南》5-HT再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。——2006版《中国抑郁防治指南》•提示１：在焦虑症状居多的患者中，开始使用这些药物可能会恶化焦虑，所以推荐临床医生从低剂量开始治疗患者，在治疗的头几周内逐渐增加剂量。•提示２：SSRIs的常见不良反应包括：胃肠道不适、神经过敏、头痛、睡眠障碍和性功能障碍。•除了引起最初的神经过敏外，SSRIs的起效较慢（通常需要3---6周见效）也是一大限制。因此，在开始抗抑郁药治疗时，联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物有助于快速减轻症状、同时削弱抗抑郁药引起的最初的神经过敏。持续使用抗抑郁药可能会减少残余症状。注意点SSRI对5-HT再摄取的抑制能力0.190.291.83.86.8012345678舍曲林帕罗西汀西酞普兰氟伏沙明氟西汀IC50值越小，对5-HT的抑制能力越强LowerIC50valuesindicategreaterintrinsicpotencyIC50valuesforinhibitionofsynaptosomalserotoninreuptakebySSRIsIC50值Hyttel(1994)意义：药理学参数尽管不能等同于临床疗效，但大体上可以反映疗效。对5-HT再摄取抑制能力最强对于“严重抑郁”患者舍曲林疗效显著优于氟西汀该文章对5项(12周)RCT研究进行了荟萃分析。共涉及MDD患者1088名（舍曲林组547人,氟西汀组541人）,其中严重抑郁亚组(Highseveritysubgroup)中，舍曲林101人，氟西汀111人。Feiger,IntClinPsychopharm,2003FDA批准舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解(氟西汀)喜普妙(西酞普兰)左洛复®(舍曲林)赛乐特(帕罗西汀)Serzone(奈法唑酮)瑞美隆(米氮平)怡诺思(文拉法辛XR)Edronax(Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram)上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁症惊恐障碍PTSD强迫症社交焦虑障碍(SAD)广泛性焦虑经前焦虑障碍美国FDA已批准的适应症产品截止到2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册有关焦虑性抑郁的首次直接HeadtoHead对照研究86%62%77%50%改善率缓解率舍曲林(n=43)帕罗西汀(n=30)左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，对缓解躯体化症状更快平均分（周）HAM-D17总分0*焦虑／躯体化症状评分510152025†‡%患者舍曲林帕罗西汀*Overallp0.05基线1终点24Meandose:舍曲林104mg/day,帕罗西汀36mg/day†Response:50%reductioninHAM-D17scoreatendpoint;‡Remission:HAM-D17score7atendpointAnxiousdepression:sumofHAM-Ditems10-13,15,and17≥7Favaetal.JAffectDisord.2000:59:119-26.P=NSP=NS舍曲林总体不良反应与安慰剂相似0%10%20%30%40%50%60%疲劳（Tiredness）不安/紧张（Restlessness/Tension）抑郁情绪（DepressedMood）头昏（Dizziness）注意力不集中（PoorConcentration）失眠（Insomnia）便秘（Constipation）恶心（Nausea）嗜睡（IncreasedSleep）头痛（Headache）记忆力减退（PoorMemory）舍曲林安慰剂在记忆力减退、失眠、注意力不及中、不安等指标上，舍曲林还有好的趋势（可能跟舍曲林改善认知功能有关？）Rasmussenetal.Psychosomatics,2003容易被忽略的问题：SSRI与催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用Psychopharmacology(1998)137:201ñ202JClinPsychiatry.2000Nov;61(11):863-7p0.01051015202530氟西汀帕罗西汀p0.05n=44n=47左洛复®n=484.26.825.5体重增加7%的患者%最终平均日治疗剂量：•左洛复®94mg;•氟西汀42mg;•帕罗西汀37mg左洛复®更少引起体重增加一项左洛复®与氟西汀、帕罗西汀比较治疗门诊抑郁症患者，26-32周、随机、双盲对照的研究左洛复所致的焦虑/激越/失眠明显低于比氟西汀Agugliaetal(1993)1002468%patients失眠1.9%3.6%激越1.9%7.1%焦虑左洛复(n=52)氟西汀(n=