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经皮穿刺引流术1第六章经导管血管栓塞术学习目标：•掌握经皮穿刺引流术常用操作方法与注意事项•熟悉肾囊性病变、肝脓肿、腹腔和盆腔脓肿的经皮穿刺引流方法•了解经皮穿刺引流术常用器材概述：穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗感染、引流等治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。2第六章经导管血管栓塞术目录第一节器材一、穿刺针二、引流管三、辅助器材第二节操作方法及注意事项一、Seldinger法二、非Seldinger法第三节临床应用一、胆道梗阻二、肾囊性病变三、肝脓肿四、腹腔和盆腔脓肿3第六章经导管血管栓塞术第一节器材4第六章经导管血管栓塞术一、穿刺针1.经皮穿刺引流术中最常用的是带针芯的穿刺针，即由外面的套针与内部的针芯组成。普通导管（造影导管）第一节器材5第六章经导管血管栓塞术二、引流管1.囊腔引流管–直引流管•最简单的、外形如导管样的引流管第一节器材6第六章经导管血管栓塞术二、引流管1.囊腔引流管–猪尾巴引流管•为了防止引流管滑出，将直引流管的头端卷成猪尾状•在猪尾管的内侧设有侧孔第一节器材7第六章经导管血管栓塞术二、引流管1.囊腔引流管–Kerlan-Ring唧筒引流管•头端有螺旋状排列的侧孔，尾部有二个通道，直的为主通道，引流脓液，侧方可引入一细管称真空导管，用作冲洗或让气体进入以便脓液流出，另配一硬管以推进引流管。•用于深部脓液粘稠的腔。第一节器材8第六章经导管血管栓塞术二、引流管1.囊腔引流管第一节器材9第六章经导管血管栓塞术二、引流管1.囊腔引流管–蕈状引流管•导管头端附近有一蕈状膨大防止引流管滑出第一节器材10第六章经导管血管栓塞术二、引流管1.囊腔引流管–Hawkins多用途流动管•可作脓腔、胆管与泌尿道引流用。•在管头有一细线通过附近侧孔进入管内，从管尾引出，置管后牵拉细线可使导管远端弯成S形可防止导管脱出。第一节器材11第六章经导管血管栓塞术二、引流管2.胆道引流管–Mueller胆道引流管•作为外引流•一直的塑料管，管端有螺旋状排列的侧孔第一节器材12第六章经导管血管栓塞术二、引流管2.胆道引流管–Ring胆道引流管•作为内一外流管。•7形管。•折弯的远端放在十二指肠内，近端在总胆管内。第一节器材13第六章经导管血管栓塞术二、引流管2.胆道引流管–Cook-Cope攀状胆道引流管•作为内一外流管。•远端有一细线，牵拉后使头端成袢状，管的中部与远侧均有侧孔，中部侧孔在阻塞段之上，远侧侧孔在阻塞段之下。第一节器材14第六章经导管血管栓塞术二、引流管3.肾盂引流管–猪尾巴引流管–Cook-Cope攀状引流管–Hawkins多用途引流管–Amplatz输尿管内涵管•双猪尾巴管。•一端放在肾孟上，另一端在膀胱内，作为内引流让尿从肾盂通过内涵管进入膀胱。第一节器材15第六章经导管血管栓塞术二、引流管3.肾盂引流管–Amplatz输尿管内涵管–Miller双蕈状输尿管第一节器材16第六章经导管血管栓塞术三、辅助器材1.导丝–CopeMandril导丝•用于胆系，肾盂或脓腔•它由两部分组成，主要部分为钢丝，头部为螺圈状软头，成弧形如衣架的一个臂–Lunderquist导丝•这类导丝有利于推进导管第一节器材17第六章经导管血管栓塞术三、辅助器材2.扩张管–扩张管的作用是对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。–临床选用的扩张管多用7～14F，其质地硬韧，头端缩细，也可以用相应直径的导管鞘芯来代替。–非血管性扩张器与血管性扩张器相同，通过导丝为支撑作轴心扩张。第一节器材18第六章经导管血管栓塞术三、辅助器材3.固定器械–常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。–Mol-nar固定盘•是解决长期固定引流管的较好器械之一•它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。第一节器材19第六章经导管血管栓塞术三、辅助器材3.固定器械–用带孔胶布•将导管从中孔穿过，胶布粘在造瘘孔周围，将导管盘在上面，再复另一带孔胶布使之固定。•其唯一缺点是护理较困难。第一节器材20第六章经导管血管栓塞术第二节操作方法与注意事项21第六章经导管血管栓塞术一、Seldinger法常用Sildinger改良法将不带针芯的穿刺针经皮穿刺脓肿浅侧壁，抽出引流液后经穿刺针穿入少量稀释造影剂，再引入导丝，退针后经导丝引入引流管。第二节操作方法与注意事项22第六章经导管血管栓塞术一、Seldinger法1.术前准备–设备及器材准备•经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。•根据脓腔情况选择穿刺针具与引流管。–患者准备•术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验。•医师仔细分析临床超声或CT等影像学资料，确定最佳引流途径。第二节操作方法与注意事项23第六章经导管血管栓塞术一、Seldinger法1.术前准备–穿刺引流通道设计•选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管（如血管、胆管等）和邻近脏器。•为防止脓液经穿刺口向体内扩散，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，还应使引流途径最短，两者兼顾。第二节操作方法与注意事项24第六章经导管血管栓塞术一、Seldinger法2.操作方法–在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5～10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。–作皮肤小切口2～4mm，长度以略小于引流管外径为宜，方向与皮纹平行。–穿刺针经切口向预定的引流中心穿针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸。–套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，在导丝引导下引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝。–经引流管冲洗脓腔吸尽脓液，造影证实引流管的侧孔段全部在引流区，在体表缝扎或和固定引流管，接上引流袋。第二节操作方法与注意事项25第六章经导管血管栓塞术一、Seldinger法2.操作方法第二节操作方法与注意事项26第六章经导管血管栓塞术一、Seldinger法3.注意事项–引流管侧孔段应尽量置于引流区的最低处；–每天应常规检查导管插入部位和引流管连接处，观察引流量和引流物的性状，以及患者的全身状况；–定期冲洗引流管，以防堵塞；–引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出；–如缝线失去固定作用，应重新设法固定导管（如改用固定盘）；–当引流物每天少于10～20ML和患者的临床症状明显改善时可以拔管。第二节操作方法与注意事项27第六章经导管血管栓塞术二、非Seldinger法1.套管法–使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为套管法–操作方法•作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口，透视或超声引导下直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出针芯，见腔内容物流出，经套管腔直接引入引流管。•在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，退出套管，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，抽吸、冲洗后固定引流管（图6-12），连接引流袋。第二节操作方法与注意事项28第六章经导管血管栓塞术二、非Seldinger法1.套管法–注意事项•由于套管针的针芯、套针或与引流管在首次穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺，因此在术前设计引流路径时必须十分精确。•穿刺进针过程中，也同样令患者浅吸气后屏气。第二节操作方法与注意事项29第六章经导管血管栓塞术二、非Seldinger法2.穿刺通道扩张法–导管为轴心扩张法•按Sildinger法经皮肤用细针21G或18G穿刺，引入细导丝（0.018或0.038英寸），退针，换用从细到粗多根扩张管分别作引流道扩张，最后一根扩张管的外径应与引流管外径相同或略小。–导管为轴心扩张法•一管套在另一管上扩张，或用不同粗径的管逐根扩张。第二节操作方法与注意事项30第六章经导管血管栓塞术第三节临床应用31第六章经导管血管栓塞术常应用于：正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，而引起的病理反应，如胆道、泌尿道；实质脏器内积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者；体腔内由于炎症，外伤等原因引起腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸、心包积液、积脓、腹腔或盆腔等脓肿。第三节临床应用32第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻1.经皮经肝胆道外引流术–适应证：•无法手术切除的原发性或转移性恶性肿瘤所对致的黄疸•良性狭窄，尤其是胆肠吻合处的狭窄•胆道梗阻导致的败血症•黄疸患者手术前的胆道减压•PTC或ERCP后的预防性胆道减压•作为其他治疗的一种辅助治疗措施第三节临床应用33第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻1.经皮经肝胆道外引流术–禁忌证（相对禁忌证）：•凝血功能障碍•脓毒血症及败血证•大量腹水第三节临床应用34第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻1.经皮经肝胆道外引流术–操作方法：•以超声导向或CT等影象资料初步确定进针途径。•令患者浅呼吸。拔出针芯，屏气下用空针筒边抽吸边后退，一旦抽出胆汁立即停止退针。•胆道显影后，就可进一步选择通道，争取从较小的胆管分支进入，并使穿刺道与其近侧胆管间心可能平行。•在时需行左侧肝内胆管穿刺。•穿刺到位后，退出针芯，经套针插入细导丝，直达胆总管或十二指肠。第三节临床应用35第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻1.经皮经肝胆道外引流术–操作方法：第三节临床应用36第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻1.经皮经肝胆道外引流术–注意事项：•急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状–穿刺引流术前应予以全身水化、抗感染治疗并加用肾上腺皮质激素。如有低血压，应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。•如左右肝管均梗阻–最好分别穿刺插管引流，或对最大的分支作引流。•一旦引流管脱出，立即重放•监测生命体征和症状变化–记录每天引流胆汁量（正常成人每人每天分泌胆法800～1000ml），定期检测胆红素及电解质。第三节临床应用37第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻2.经皮经肝胆道内-外引流术–在外引流术的基础上，用较长的引流管使用胆汁经引流管同时既作体外引流又可引入胆总管下端或十二指肠，称为胆道内-外引流术。–既可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱，也保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔阻塞，便于胆道造影复查，并可进行下一步的胆道球囊扩张术及内支架植入术，最终去除外引流及引流袋。第三节临床应用38第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻2.经皮经肝胆道内-外引流术第三节临床应用39第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻3.经皮经肝胆道内支架引流术–经皮经肝胆道内支架引流术是在胆道内-外引流和胆道球囊扩张成形术的基上，将可扩张性金属支架（EMS）置入狭窄胆道–其优点为•可通过直径3mm的外引流通道，释放入6～12mm直径的支架，使引流畅通，对肝胆损伤很小。•内支架具有良好的横向扩张力，使其紧贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱。•胆汁与EMS接触面较少，降低胆泥或感染发生率；因EMS间隙大，在它经过胆管分支可胰管时不影响胆汁或胰液排出。第三节临床应用40第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻3.经皮经肝胆道内支架引流术–适应证•与胆道内涵管引流术相似第三节临床应用41第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻3.经皮经肝胆道内支架引流术–操作方法•在胆道内引流方法基础上，由导丝引导引入球囊导管，以狭窄段预扩张，同时明确狭窄病变的部位与长度。•退出球囊导管，再经导丝引入释放器，在释放之前必须精确定位。在狭窄胆道内释放扩张后，退出释放器，再沿导丝引入外引流管，退出导丝作胆道造影。•见肝内外胆管及EMS内管腔通畅即可关闭外引流管，关闭外引流管3天左右，若无发热、疼痛症状出现，可再次造影确认EMS内管腔通畅，即可拔除外引流管，引流管通道将在职周内自行封闭。第三节临床应用42第六章经导管血管栓塞术一、胆道梗阻3.经皮经肝胆道内支架引流术–操作方法狭窄段预扩张第三节临床应用43第六章经导管血管栓塞术