2019年胰岛素泵规范治疗教程.ppt

胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华医学会内分泌分会中华医学会糖尿病学分会联合编写主要内容2胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵剂量的调整胰岛素强化治疗的适应症AmercianAssociationofClinicalEndocrinologists.MedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheManagementofDiabetesMellitus32007年版的美国临床内分泌医师协会指南指出：未经降糖治疗的初发2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，则可启用胰岛素降糖方案，其中包括基础—餐时胰岛素的治疗模式而在已经使用降糖药物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，则可启用基础—餐时胰岛素的治疗模式胰岛素强化治疗的适应症《中国2型糖尿病防治指南（2007版）》中明确指出，出现以下情况的患者适用胰岛素强化治疗：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射中国2型糖尿病防治指南(2007版)4胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种生理性胰岛素分泌MDICSII5MDI（MultipleDailyInjection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以上）CSII（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion）：持续皮下胰岛素输注,即胰岛素泵治疗作为一种胰岛素治疗方式胰岛素泵治疗有以下优势6有利于更好地控制血糖平稳控制血糖快速控制血糖安全控制血糖降低糖尿病慢性并发症的发生率有助于特殊人群的血糖控制儿童或青少年糖尿病围手术期糖尿病妊娠糖尿病生活质量的改善胰岛素泵治疗的适应症短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症7短期胰岛素泵治疗的适应症8需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕长期胰岛素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖应激性高血糖患者的血糖控制两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI治疗血糖变化比较9组别例数（n）空腹血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）低血糖次数血糖达标天数（d）CSII组206.32±0.838.01±1.4515.1±2.0MDI组207.40±0.959.91±0.8769.2±1.9P0.050.050.050.05米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志2006酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。不宜短期应用胰岛素泵治疗者10长期胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，尤其是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者频发低血糖者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者11器官移植后患者某1型患者选择长期泵治疗前后的血糖图12患者先前治疗方案为两针预混胰岛素注射患者选择长期戴泵治疗，戴泵半年后动态血糖图谱13不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗对皮下输液管过敏患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者有严重的心理障碍或精神异常者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者主要内容14胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵剂量的调整每日胰岛素用量的计算15123可按照每日多针注射的胰岛素剂量算法为患者设定胰岛素泵的初始剂量初次设定量应少于采用每日多针注射方案的胰岛素总量主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型和体重制定胰岛素治疗方案患者体重低于标准体重10%：T＝体重（Kg）×0.5患者体重是标准体重：T＝体重（Kg）×0.6患者体重超重10%：T＝体重（Kg）×0.7患者体重超重20%以上：T＝体重（Kg）×0.8青春期1型儿童患者：T＝体重（Kg）×1.0同时考虑胰岛素抵抗根据体重计算：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者;一日总量(T)＝体重kg×（0.5┄1.0）胰岛素泵初始总量设定方法一(体重法)已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×（70％-100％）用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量×（75％-85％）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（70％）高血糖、极少或无低血糖用泵前的胰岛素总量×100％17朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配胰岛素泵用量计算方法。基础量餐前量分段基础量早中晚体重x0.5～1.0用泵总量50%50%1/31/31/3用泵前总量70%～100%用泵前总量：40u用泵的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u分段基础率？早：7.2u中：5.4u晚：5.4u×90％×50%×50%40%30%30%举例如何设置分段基础率？基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段。临床大多分为3～6个时间段。相对T2DM，一般T1DM采用更多分段。*中国胰岛素泵治疗指南（2009）1段法：24小时输注量一样，多用2型初发患者2段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其余时间一段3段法：根据具体情况，可增加分段6段查表法：根据正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的节律性规律，设置的表格24段查表法临床常用的分段方法基础输注率的设置---一段法两段多段法——三段六段法：基础胰岛素分泌的特点基础率的设置会提前1-2小时0:003:009:0012:0016:0020:0024:00基础率从一段到多段的原则开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。0:003:007:009:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00BG6mmol/L13mmol/L14mmol/L10mmol/L11.5mmol/L6.2mmol/L8.1mmol/L5mmol/L血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（2.0原则）-餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（3.0原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖=2.2U14.0–8.01800/46*18基础输注率调整（2.0原则）举例某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素，早餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐前目标血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h目标血糖＜10mmol/L）午餐前血糖与早餐后2h血糖差值：10-5=5（＞2mmol/L）应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1u/h调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应以0.1U/h的幅度变化（尤其对1型患者，甚至需要0.05U幅度调整）60％患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为平均基础率的1.5-2倍考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但一般低于黎明时分的基础率以下情况需要调整基础量月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率（如患者感冒）围手术期：具体情况具体分析(不同类型手术控制目标不一样）合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前大剂量的设定常规餐前大剂量：设定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要；如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量33特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比血糖持续时间（小时）速效胰岛素短效胰岛素特殊类型餐前大剂量一针餐前胰岛素可以有效控制餐后血糖么？进食时间的长短影响到餐后血糖的高低。食物同时含有碳水化合物、脂肪和蛋白质时，三者的吸收时间不同，对血糖的影响也不同。特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量双波餐前大剂量餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量35双波大剂量方波大剂量正常波大剂量特殊类型餐前大剂量设定补充大剂量补充大剂量应用中的相关概念补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖碳水化合物系数：指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量500/450法则：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500法则用于使用速效胰岛素，450法则于短效胰岛素36VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.补充大剂量的计算计算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克数进行计算利用食物交换份系统进行计算利用食品包装上成分说明进行计算碳水化合物系数的计算注：500法则用于使用速效胰岛素；450法则于短效胰岛素补充大剂量（单位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系数（克/单位）37VarmaCB,etal.California,TorreyPinesPr,2003.某患者睡前计划吃2块饼干，碳水化合物含量为30g，该患使用速效胰岛素，日胰岛素用量40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。补充大剂量计算-举例请计算该患的补充大剂量：1)计算碳水化合物系数=500/40=12.5(g/u)2)补充大剂量=30/12.5=2.4u校正大剂量计算（当前血糖—目标血糖）计算公式：校正大剂量=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数（1500/1800法则,短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800）ISF=1500(1800)/每日胰岛素总量×18定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解决任意时间发生的高血糖矫正剂量要注意餐前测得高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖可80%给予——扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖可50%-80%给予??????????患者45岁，一日短效胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。ISF=1500/42/18=2补充量=12–6/2=3胰岛素给与量的不同-避免矫枉过正：