2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南

2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南•严重脓毒症继发于感染的急性器官功能障碍•脓毒性休克伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症11个国际组织专家小组基于循证医学采用改良的Delphi方法GRADE作为证据质量评判的依据GRADE(GradesofRecommendation，Assessment，DevelopmentandEvaluation)1.每种治疗措施均须证据支持，按证据的可靠程度分为A、B、C、D4个级别。2.指南中所列治疗措施分为2类。●“推荐”意见—疗效明确，副作用小，费用较低（18-71/53）○“建议”意见—证据级别较低，存在一定风险（18-71/18）推荐应用范围指南概要※严重脓毒症的治疗1.早期复苏7.正性肌力治疗2.诊断8.类固醇激素3.抗生素应用9.重组人活化蛋白C4.控制感染源10.血液制品的应用5.液体治疗6.升压药严重脓毒症的支持治疗81早期(6h内)复苏●低血压或血乳酸升高4mmol/L立即复苏！●复苏目标:CVP：8～12mmHg;MAP:≥65mmHg;尿量:≥0.5mL/kg·h;SVO2≥70%,或SCVO2≥65%。○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标,则-继续补液;-必要时输注压积红细胞使血细胞比容≥30%;-和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为20μg/kg·min;2诊断●在不耽搁抗生素应用的前提下,应用抗生素前进行微生物培养……●在确保患者安全的情况下,及时行影像学检查……3抗生素应用●在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1h以内,尽早开始静脉应用抗生素●抗菌谱？●疗效评估？○对假单胞菌属……中性粒细胞减少的患者……●使用时间？●非感染性病因？4控制感染源●确定感染解剖部位;在就诊6h之内明确●评估控制感染源●成功初期复苏后尽早控制○除感染引起的坏死性胰腺炎,应延迟手术●最大临床效果最小生理紊乱●介入性血管内器械……5液体治疗●晶体液或胶体液●使CVP≥8cmH2O(机械通气时≥12cmH2O)●应用补液试验●选用1000mL晶体液或300～500mL胶体液补液≥30min低灌注时要更快更大量●心室充盈压●维持MAP≥65mmHg●NA和多巴胺是首选●不使用小剂量多巴胺保护肾功能●情况允许时应置入动脉导管●对心功能障碍患者用多巴胺●不推荐用药物把CI增加到高于正常值的预设水平○处理血压仍不稳考虑静脉给氢化可的松○不推荐使用ATCH刺激试验筛选患者○氢化可的松优于地塞米松○不需用血管升压药物即停用激素●氢化可的松剂量应≤300mg/d●不使用皮质类固醇治疗无休克的脓毒症。8类固醇激素9重组人活化蛋白C○使用rhAPC：一般APACHEⅡ评分≥25分或MOF对术后脓毒症患者●不应用rhAPC：一般APACHEⅡ评分20分或SOF10血液制品的应用●当Hb7g/dl时,应输注红细胞使Hb达7.0～9.0g/dl特殊情况下……●不使用促红细胞生成素纠正贫血，其他原因…●不使用溶栓治疗○不用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常，除非…○输注血小板：5，30，5011脓毒症导致的ALI/ARDS的机械通气治疗●应设定6mL/kg的潮气量●设初始吸气末平台压上限30cmH2O●允许PaCO2高于正常水平●设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷●半卧位,床头抬高45°;30～45°●肺动脉导管不作为常规监测●对没有组织低灌注的ALI患者限制性输液○无创性机械通气仅少数使用，需满足…SBT12镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂●为使危重患者安静,可使用镇静剂●达预定的理想镇静状态●尽可能避免应用NMBA13血糖控制●稳定后静脉使用胰岛素控制高血糖○血糖8.3mmol/L●葡萄糖供能,监测血糖●谨慎解释快速血糖检测结果14肾脏替代治疗○间断血液透析和CVVH作用相同○对血流动力学不稳患者,CVVH更适宜15碳酸氢盐治疗●当pH≥7.15时,不使用碳酸氢盐改善血流动力学状态或减少升压药应用16深静脉血栓(DVT)的预防●如无禁忌,使用小剂量UFH或LMWH。●当肝素禁忌时,采用物理预防方法,例如弹力袜或间断按压装置○对存在极高深静脉血栓风险的患者采用药物和物理方法联合治疗○应使用LMWH而不是UFH17应激性溃疡预防●使用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂（需权衡利弊）18考虑支持治疗是否需要●同患者及家属讨论下一步的治疗方案,说明预后和调整现实期望值23指南推荐的干预措施旨在为临床医师提供指导，当面对特殊病情时,指南并不能代替临床医生的个人智慧和决策能力。谢谢！