血流感染的诊断治疗现状及进展(李光辉)

血流感染诊断治疗现状及进展李光辉复旦大学附属华山医院内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗Bloodstreaminfection,BSIDefinition&criteriaBacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevascularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染为败血症与菌血症统称菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染分类原发性血流感染继发性血流感染社区获得性血流感染医院获得性血流感染•单数菌血流感染•复数菌血流感染•复杂性血流感染•非复杂性血流感染ClassificationofBacteremiaCommunity-acquiredNosocomialHealthcare-associatedBacteremiaindwellingcathetersHDreceivingotheroutpatienttherapyWoundcarenursinghomeresidentsIssuesWithBacteremiaAsanIndicationCAPUTIBacteremiaMeningitisEndocarditisComplicatedIABDOsteomyelitis非复杂性血流感染血培养阳性并具有以下情况：除外心内膜炎；无植入人工装臵；初始血培养2-4天后随访转阴；进行有效治疗后72小时内退热；无迁徙病灶导管相关血流感染Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血症或真菌血症患者有血管内装臵，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。患者符合以下至少一项：导管半定量培养＞15CFU，或定量培养＞102CFU，导管和外周血培养出相同病原；导管与血标本定量培养比值＞3:1CFU/mL；阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗血流感染：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡血流感染在10年间增加了139％非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.Datamonitor.comMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)CRBSI流行病学MajorityofcasesassociatedwithCVCsAvg.rateof5.3CRBSIper1,000catheterdays¹Estimated250,000casesannually²ICU=80,000casesCosts=$25,000/caseAnnualcost=$6.25billionMortalityrangesfrom12%-35%¹,²单病原HA-BSI发病率及病死率PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3CID2004,39:309-17,USA49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查FactorsAssociatedwithHighestMortalityRespiratoryabdominalurinaryNosocomialinfectionHypotension,anuriaIsolationofenterococciorfungiGram-negativebacteremia,polymicrobialBodytemperaturelowerthan38℃Age40Underlyingillness:cirrhosisormalignancy全国医院感染监控网对医院获得BSI调查(中华医学杂志2003，83:395-98)98.7－01.12住院患者488+万，30+所医院发病：医院内BSI2371例次，发病率48.6/10万EpidemiologyofBloodstreamInfections血流感染的流行病学革兰阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）真菌血症呈上升趋势（特别是念珠菌）革兰阴性菌感染基本稳定,但耐药菌增多（CRE问题）厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势Martinetal.NEJM2003;348:1546-54.美国脓毒血症流行病学1979-2000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusGram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungus内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗社区获得血流感染来自非洲的荟萃分析：回顾性研究：22个研究，58296个病人其中成人15166人发生2051（14%）血流感染儿童43130发生3527（8%）血流感染病原体：成人最常见的为沙门菌属，其中58%为非伤寒沙门菌儿童最常见的为肺炎链球菌；其他有金葡菌531（9.5%）大肠埃希菌412（7.3%）社区获得血流感染南亚和东南亚发展中国家：1990-201019772个研究，最后仅17个研究入选病人因发热入院行血培养阳性，阳性率9%（1%~51%）（3506/40644）12%成人1784/143867%儿童1722/26258发病率：分离的病原体1分离的病原体2医院获得性血流感染病原菌MicrobiologyGram(+)65%Gram(-)26%Fungi9%SCOPE,1995-2001,N=23,65531.320.29.495.64.84.33.91.71.335.916.89.810.13.744.74.72.11.626.623.797.97.65.53.83.11.30.90510152025303540CoNSS.aureusEnterococcusspp.Candidaspp.E.ColiKlebsiellaspp.P.aeruginosaEnterobacterspp.Serratiaspp.A.baumanniiTotal-20978ICU-10515Non-ICUWard-10442单病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:309-17,USA49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查1997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-2002SENTRYprogram.DiagnMicrobialInfectDis2004,50:59-69%2617.711.510.27.65.14.44.33.721.618.213.33.310.133.86.55.519.522.414.67.27.33.52.96.14.2051015202530金葡菌大肠埃希菌凝阴葡萄球菌肠球菌属克雷伯菌属草链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌肠杆菌属北美(42857)拉美（11743）欧洲（26613）血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)李光辉等中国感染与化疗杂志2012-2014年（CHINET)47%15%7.40%6.00%5.60%2.90%3.90%2.90%1.90%43.60%15.20%7.70%7.50%6.30%3.00%2.00%2.70%2%35.50%16.40%7.20%9.80%7.20%4.30%5.90%3.20%2.40%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%凝阴葡萄球菌大肠埃希菌肠球菌属克雷伯菌属金葡菌链球菌属不动杆菌属铜绿假单胞菌肠杆菌属2010年（N=5646)2011年(N=6992)2012年(N=8490)ICU血流感染的微生物检出状况CurrOpinCritCare2012,18:479–48630ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:489病原菌耐药性呈增高趋势MRSA或MRSEVRE产ESBLs肠杆菌科细菌MDR、PDR不动杆菌MDR、PDR铜绿假单胞菌内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗2005-2014年CHINET金葡菌中MRSA检出率2012年CHINET血标本MSSA与MRSA的耐药率（%）87.502.20118.5210.47.922.430.653.100010010070.977.377.373.452.588.382.322.172.588.6000020406080100120MSSA(n=300)MRSA(n=310)MRSA占50.8%略高于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-48183.3023.93.512.23.516.712.838.120.968.800098.710034.947.25143.211.962.752.164.949.891.2000.1020406080100120MSCNS(n=1155)MRCNS(n=1863)2012年CHINET血标本MSCNS与MRCNS的耐药率（%）MRCNS占61.7%低于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINETVRE检出率38李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481VRE3.5%,高于同期所有标本的检出率2012年CHINET血标本肠球菌属的耐药率（%）10.92960.323.624.84.370.10.40.40.492.35184.888.482.910.189.103.50.40102030405060708090100粪肠球菌(n=255)屎肠球菌(n=31