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药物滥用与药物成瘾重庆医科大学法医学教研室刘云志一、概念：药物滥用（drugabuse)：指违背公认的医疗用途和社会规范而使用任何一种药物。特点：1、不论药品类型、用药方式、地点都不合理2、没有医生指导，自我用药，且用药超过医疗范围和剂量标准3、使用该药不能自拔，并有强迫性用药行为4、由于使用药物，往往导致精神/躯体的危害，甚至社会危害范围1、麻醉药品：阿片类、可卡因类、大麻类2、精神药品：镇静催眠药、中枢神经兴奋剂（咖啡因）、致幻剂3、挥发性有机溶剂4、烟草5、酒精1/3的病人死亡不是缘于疾病本身，而是由于用药。每年5000多万住院病人中有250万因药物不良反应而住院治疗，占住院病人的5%。药害致死每年有19.2万。全国有180万聋哑儿童，60%由不合理用药所致。1000万聋哑人中，60~80%与药物不良反应有关。药物成瘾（addiction）或药物依赖(Drugdependence)：指习惯摄入某种药物而产生的依赖状态，且撤去药物后出现特殊症状（戒断症状）。特点：1、有一种不可抗拒的力量，强制性驱使人连续使用该药，并不择手段地获得它2、有加大剂量的趋势3、对该药产生精神/身体依赖4、对个人/社会造成危害1973年WHO把药物成瘾一律称为药物依赖(Drugdependence)WHO:药物依赖属于一种由于生活机体与药物相互作用所产生的特定的心理，有时也包含生理状态。这种状态以不断或周期强制地用药，以期体验用药后的心理效应并有时避免断药后的一系列不适的躯体上的反应的特征。在用药同时可以产生或不产生该种药物的耐受性。毒品：全国人大常委会“关于禁毒的决定”第一条明确规定：毒品是指鸦片、海洛因、大麻、可卡因以及国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。刑法第三百五十七条规定：毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。吸毒：为了变换情绪或诱导欣快感，非法使用明令禁止的毒品。我国作为惯用语用了100年。广义：属于药物滥用的范畴。狭义：非法使用能改变人的精神状态的药物或毒品。二、吸毒的流行情况1、毒品产量成倍增加：2、吸毒人数蔓延滋长：（1）毒品种类多（2）吸毒方式：口服、抽烟、鼻吸、注射（3）吸毒人数逐渐增多（4）年龄、性别：（5）城市多于农村（6）同性恋、异性性行为（7）常涉及交通事故、刑事犯罪（8）传染疾病：肝炎，AIDS3、吸毒所致的死亡原因：（1）故意/意外吸毒过量--中毒死亡（2）长期吸毒导致的死亡（3）与毒品成瘾有关的死亡（4）在毒品作用下而发生的意外死亡如：德国慕尼黑大学法医研究所报导326吸毒死亡尸检：男性258例，平均年龄28岁；女性68例；平均年龄26岁。原因：过量69%，自杀19%，意外2%，他杀2%，猝死8%。4、死亡场所：家中58%，医院16%，公共场所16%，旅馆5%，监狱3%，工作场所2%。三、尸检变化（一）、尸表：1、注射痕迹2、纹身3、自杀、自伤行为（二）尸解：较有特征性1、全身淋巴结肿大2、肺出血、淤血、水肿3、脑水肿、脑膜增厚4、肝细胞脂肪变性5、心肌纤维化、变性、炎细胞6、异物的发现7、鼻吸--黏膜萎缩、炎症、四、吸毒死亡的法医学鉴定：一、案情调查二、现场勘验三、临床表现四、尸检：全面、系统；提取毒物检材五、毒物分析常见毒品一、鸦片Opium又称“阿片”，俗称“大烟”、“鸦片烟”、“烟土”等，是英文名Opium的音译，来自于鸦片罂粟。鸦片有生鸦片和熟鸦片之分。鸦片罂粟（以下简称罂粟）是两年生草本植物，每年初冬播种，春天开花。其花色艳丽，初夏罂粟花落，约半个月后果实接近完全成熟之时，用刀将罂粟果皮划破，渗出的乳白色汁液经自然风干凝聚成粘稠的膏状物，颜色也从乳白色变成深棕色，这些膏状物用烟刀刮下来就是生鸦片。生鸦片有强烈的类似氨的刺激性气味，味苦，长时间放置后，随着水分的逐渐散失，慢慢变成棕黑色的硬块，形状不一，常以球状、饼状或砖状出售。罂粟壳又称米壳、御米壳、粟壳、鸦片烟果果、大烟葫芦、烟斗斗等。呈椭圆形或瓶状卵形，直径1.5--５厘米左右，长３-７厘米左右。外表面黄白色、浅棕色至淡紫色，平滑，略有光泽，表面常见纵向或横向割痕。气味清香，略苦，可入药。罂粟壳中含有吗啡、可待因、蒂巴因、那可汀等鸦片中所含有的成分，虽含量较鸦片小，但久服亦有成瘾性。因此，罂粟壳被列入麻醉药品管理的范围予以管制。在农村尤其在缺医少药的边境地区也被用于治疗感冒头痛、腹痛腹泻、牙痛、月经痛等疾病，能缓解症状、减轻疼痛。在我国一些地区，曾发生过餐馆的火锅调料内放罂粟壳以招揽生意的不法行为，这实际上是欺骗他人吸食毒品。近年来大宗贩卖罂粟壳的案件也时。二、海洛因即二乙酰吗啡，鸦片毒品系列中最纯净的精制品，是目前我国吸毒者吸食和注射的主要毒品之一。1874年英国化学家C·莱特在吗啡中加入冰醋酸等物质，首次提炼出镇痛效果更佳的半合成化衍生物二乙酰吗啡即海洛因。海洛因为白色粉末，微溶于水，易溶于有机溶剂，盐酸海洛因易溶于水，其溶液无色透明。海洛因进入人体后，首先被水解为单乙酰吗啡，然后再进一步水解成吗啡而起作用。因为海洛因的水溶性、脂溶性都比吗啡大，故它在人体内吸收更快，易透过血脑屏障进入中枢神经系统，产生强烈的反应，具有比吗啡更强的抑制作用，其镇痛作用亦为吗啡的4-8倍。最初的海洛因曾被用作戒除吗啡毒瘾的药物，后来发现它同时具有比吗啡更强的药物依赖性，常用剂量连续使用两周甚至更短即可成瘾，由此产生严重黑市上的海洛因因有效含量不同而分为1、2、3、4号：1号：米色或深褐色的吗啡粗制品，含吗啡70-90%，是制作海洛因的原料。2号：不含添加剂的海洛因碱。3号：在海洛因中添加了咖啡因、非那西汀等，海洛因含量在25-45%。4号：海洛因纯品，可达98%。目前国际上对毒品海洛因的鉴定只定性不定号。海洛因可用鼻嗅、吸食、皮下注射和静脉注射，其中后两种方法较常见。海洛因对人体的毒性是吗啡的五倍以上，吸食海洛因二次后，大多数情况下都会使人上瘾，产生生理和心理依赖。海洛因中毒的主要症状：瞳孔缩小如针孔，皮肤冷而发黑，呼吸极慢，深度昏迷，呼吸中枢麻痹，衰竭致命。海洛因吸毒者极易发生皮肤菌的感染，如脓肿、败血症破伤风、肝炎、艾滋病等，甚至会因急性中毒而死亡。我国海洛因来源的主要毒源地是位于老挝、泰国、缅甸三个国家接壤的“金三角”地区三、大麻大麻在我国俗称“火麻”，为一年生草本植物，雌雄异株，原产于亚洲中部，现遍及全球，有野生、有栽培。大、麻的变种很多，是人类最早种植的植物之一。大麻的茎、、、竿可制成纤维，籽可榨油。作为毒品的大麻主要是指矮、小、多分枝的印度大麻。大麻类毒品的主要活性成分是四氢大麻酚（THC)大量或长期使用大麻会对人的身体健康造成严重损害（1）神经障碍吸食过量可发生意识不清、焦虑、抑郁等，对人产生敌意冲动或有自杀意愿。长期吸食大麻可诱发精神错乱、偏执和妄想。（2)记忆和行为造成损害滥用大麻可使大脑记忆及注意力、计算力和判断力减退，使人思维迟钝、木纳，记忆混乱。长期吸食还可引起退行性脑病。（3)影响免疫系统吸食大麻可破坏机体免疫系统，造成细胞与体液免疫功能低下，易受病毒、细菌感染。所以大麻吸食者易患口腔肿瘤（4）引起气管炎、咽炎、气喘发作、喉头水肿等吸一支大麻烟对肺功能的影响比一支香烟大１０倍。（5）影响运动协调吸食大麻过量时可损伤肌肉运动的协调功能，造成站立平衡失调、手颤抖、失去复杂的操作能力和驾驶机动车的能力。四、苯丙胺摇头丸：摇头丸是安非他明类衍生物，是亚甲二氧基甲基苯丙胺的片剂，属中枢神经兴奋剂，是我国规定管制的精神药品。摇头丸有强烈的中枢神经兴奋作用，有很强的精神依赖性，对人体有严重的危害。服用后表现为：活动过度、感情冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及出现幻觉和暴力倾向等。该毒品现主要在迪厅、卡拉OK厅、夜总会等公共娱乐场所以口服形式被一些疯狂的舞迷所滥用。MDMA、MDA等既具有三甲氧苯乙胺的致幻作用，也具有苯丙胺的兴奋作用。近一、两年来，MDMA等致幻性苯丙胺类兴奋剂滥用问题在香港、澳门、台湾地区日益突出，对社会治安造成危害，成为一些暴力、强奸案件的诱发原因。因此类毒品服用后不仅有强烈的兴奋作用，而且会出现一定的幻觉、性冲动，造成行为失控，所以在这些地区俗称“摇头丸”、“快乐丸”、“劲乐丸”、“狂喜”、“忘我”、“疯药”、“强奸药片”等，也有按药片、药丸的不同颜色和上面的不同图案、字母称为“蓝精灵”、“白天使”、“蝴蝶”等。自1996年以来，MDMA等致幻性苯丙胺类兴奋剂已传入我国，传播速度很快，在云南、广东、上海、福建、浙江、北京等地都已相继发现此类毒品。冰毒（甲基苯丙胺或甲基安非他明）：属于苯丙胺类中枢神经兴奋剂，苯丙胺药物强烈的兴奋作用使它们刚应用于临床不久就开始被滥用。从1932年起就有人为寻求感官刺激而吸食安非他明。冰毒虽然问世较晚，但是它见效快、药效维持时间长的特点使它蔓延速度极快。1996年11月25日联合国禁毒署在上海召开的国际兴奋剂专家会议上，一致认为苯丙胺类兴奋剂将逐步取代本世纪流行的鸦片、海洛因、大麻、可卡因等常用毒品，成为21世纪全球范围滥用最为广泛的毒品。苯丙胺类兴奋剂具有强烈的中枢兴奋作用：不吃不睡、活动过度、情感冲动、不讲道理、偏执狂、妄想、幻觉和暴力倾向。（1）急性中毒：不安、头昏、震颤、腱反射亢进、话多、易激惹、烦躁、偏执性幻觉或惊恐状态，有的会产生自杀或杀人倾向。可出现心血管病症状如头痛、寒战、面色苍白或发赤、心悸、心律不齐、心绞痛、血压升高、血压降低或循环性脱虚；还可出现肠胃功能障碍如口干、口中有金属味道、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛；严重的可产生惊厥、脑出血、昏迷致死。（2）慢性中毒：可造成体重减轻和精神异常（即苯丙胺精神病，或称妄想障碍，出现幻觉、妄想状态，酷似偏执性精神分裂症）。同时，也会发生其他滥用感染合并症，包括肝炎、细菌性心内膜炎、败血症和性病、爱滋病等。五、可卡因俗称“可可精”或古柯碱，是1860年德国化学家尼曼(AlertNiemann)从古柯叶中分离出来的一种最主要的生物碱，属于中枢神经兴奋剂，其盐类呈白色晶体状，无气味，味略苦而麻，易溶于水和酒精，兴奋作用强，也是一种局部麻醉剂,它对人体有两种作用：吸食可卡因可产生很强的心理依赖性，长期吸食可导致精神障碍，也称可卡因精神病。易产生触幻觉与嗅幻觉，最典型的是皮下虫行蚁走感，奇痒难忍，造成严重抓伤甚至断肢自残，情绪不稳定，容易引发暴力或攻击行为。长时间大剂量使用可卡因后突然停药，可出现抑郁、焦虑、失望、易激惹、疲惫、失眠、厌食。长期吸食者多营养不良，体重下降。毒品犯罪毒品犯罪是指违反国家和国际有关禁毒法律、法规，破坏毒品管制活动，应该受到刑罚处罚的犯罪行为。《联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药品公约》规定：毒品犯罪是指非法生产、制造、提炼、配售、兜售、分销、出售、交售、经纪、发送、过境发送、运输、进口或出口麻醉药品和精神药品、种植毒品原植物以及进行上述活动的预备行为和与之相关的危害行为毒品犯罪具有三个基本特征：(1)毒品犯罪是危害社会的以下行为，即具有社会危害性(2)毒品犯罪是触犯刑法的行为，即具有刑事违法性。(3)毒品犯罪是应当受到刑罚处罚的行为，即具有应受处罚性。吸毒成瘾时间：每个吸毒人员对毒品成瘾时间的快慢，往往与其所使用毒品的性质、类别、毒性的强弱、吸毒的方式、吸食的剂量、次数和吸毒者个人的心理素质、身体的耐受程度以及文化素质、社会环境等诸多因素直接有关。一般来讲，毒性强的成瘾快，毒性弱的成瘾慢。吗啡、海洛因如采用静脉注射的方式，每天两次，每次0.1克，2-3天即可成瘾。常用的戒毒方法：（1）自然戒断法，又称冷火鸡法或干戒法。是指强制中断吸毒者的毒品供给，仅提供饮食与一般性照顾，使其戒断症状自然消退而达到脱毒目的一种戒毒方法。其特点是不给药，缺点是较痛苦。适用于中型成瘾。（2）药物戒断法，又称药物脱毒治疗。是指给吸毒者服用戒断药物，以替代、递减的方法，减缓、减轻吸毒者戒断症状的痛苦，逐渐达到脱毒的