护理部考核标准

1护理部工作考核标准(100分)项目内容标准要求分值评分方法计分护理组织管理20分管理职能护理部履行管理职能全面到位：制定并落实年工作计划，控制护理质量，实施护士在职教育。调配护士，培养选拔护理管理人员。4查看护理工作记录了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分有各级各类各岗位护士职责和护理人才培养及梯队建设方案。并落实护士职责2无职责和制度一项扣1分，未执行和落实一项扣1分管理制度有完善的护士行为守则和管理制度，包括护理管理奖惩制度，护理风险管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷、事故管理制度，护理质量持续改进制度，新业务、新技术准入制度，疑难病例会诊制度，危重患者上报制度等。每月查2次落实情况。101.查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分，扣完为止2.现场抽问护士，缺一项扣0.2分执业准入严格执行国家法律法规，规范执业行为。无护士执业资格者不能单独上班，护士持证上岗率100%。符合条件的注册护士需经过岗前培训方可上岗。2查看资料，走访临床，无证人员单独值班全扣分查看资料，无岗前培训记录与考核成绩全扣分考核有各级护理管理人员及不同级别（职称）护士岗位职责及考核标准，每月考核1次。2查看资料，缺一项扣0.1分护理质量与安全管理30分管理运行20分1.管理架构：成立病室-护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。1查资料，缺一项扣0.1分，未履行职责1处扣0.1分2.常规：有常见疾病护理常规及护理技术操作规程，具有实用性、可操作性，护士掌握落实。1查资料，缺一项扣0.1分；现场抽护士回答不正确1人扣0.13.应急预案：有护士人力调配、护理风险、突发事件应急预案并落实。1查资料，缺一项扣0.1分，现场抽问护士，回答不全面扣0.14.工作流程：有护理工作关键流程，体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉关键流程。2查资料，缺一项扣0.2分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣0.2分；随机抽问护士，一人回答不出扣0.1分/人2.科室质控：科室护理质量进行监督检查，护士长每日五查，当班护士班班自查，住院部护士长工作做到“九知道”，责任护士对患者情况做到“十知道”，做好环节质量管理，每周有小结，每月有分析。4查护士长资料，缺一项扣0.2分；现场抽问病区护士长、责任组长、责任护士，1人回答不正确扣0.1分，扣完为止3.业务查房及危重病人管理：护理部主任组织和参加护理业务查房，1次/周。帮助制定疑难病例的最佳护理方案，对危重患者、新业务新技术开展质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下的人员、业务难题。3查督查记录，缺一项扣0.2分4.护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论不少于1次/月，根据临床需要随时开展病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房1次/周；有对在架病历、出院病历的定期抽查及记录，记录真实、客观，业务查房具有针对性和指导性。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪检查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。6查护理部资料，缺一项记录扣0.2分；查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整改措施及跟踪结果1处扣0.2分，对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.2分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分2项目内容标准要求分值评分方法计分5、有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与陪伴分娩护理质量考核评价标准并实施质量监管。2查看资料，缺一项扣0.1分。效果评价10分1.护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。“三查八对一注意”执行率100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率100%。2现场查看，1人不符合要求扣0.1分，扣完为止；提问护士，回答不出来扣0.1分/人；各指标低1个百分点扣0.1分2.根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导。基础护理合格率≥90%(合格分为80分)，特、一级护理合格率≥90%(合格分为80分)，健康教育覆盖率100%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外），烫伤发生率为零。3现场查看，1处不符合要求0.1分；各指标低1个百分点扣0.1分3.各科各种物品存放规范、标识统一，特殊药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。能及时观察和发现病情变化，高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率≥95%（合格分为80分）4现场查看，1处不符合要求扣0.1分；各指标低1个百分点扣0.1分4.每季度患者问卷调查满意度在90%以上。1查看资料，低1个百分点扣0.1分护理教学10分制度职责有教学管理制度，包括护士在职教育管理制度、三基培训考试与考核制度、护生管理制度、护士进修与参观制度等。有各类教学岗位人员及教学组长职责。2查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.2分计划与安排有各级各类护士继续教育、岗位培训、三基培训、急救技能培训、专科业务培训、实习进修带教培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者，培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核标准。理论考试1次/季；操作考核1次/月。4查看资料和培训记录、考试成绩表，缺一项扣0.2分；抽查1～2名护士回答问题或操作，1人不符合要求扣0.2分；未达次数扣1分。效果评价1.护士培训计划落实，达到培训目标。全院护士院内培训率达到90%。2查看资料，低1个百分点扣0.2分2.全院护士三基及专科理论、技能考试合格率≥90%（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为802查看资料，低1个百分点扣0.2分医院感染管理30分制度与监测6分1.有预防医院感染的制度和措施。科内设有兼职控制员并有相应的职责，发现院内感染病例及时报告院感科，如有输液反应，液体与输液管封存送检并报告相关科室。1查看制度和措施，缺一项扣0.1分。抽查监测员职责及落实情况，一项不符合要求扣0.1分2.各项物品消毒方法正确，定期监测，记录及时、真实。1查记录本，每一项缺陷扣0.1分3.各种消毒液配制方法正确，浓度符合要求，有专用量杯、容器。1现场抽问护士，一项不符合要求扣0.1分4.配合检验科科进行手、物表、无菌物品、消毒液和空气的目标性监测，监测反馈单有序记录并保存完好，对超标的项目有整改措施和复查记录。2查原始检验单及整改记录，缺一项扣1分，缺月记录1次扣0.1分5.治疗室、处置室布局合理，分区清楚，符合要求，物品摆放有序。1现场查看布局与清洁制度，发现一项缺陷扣0.1分无菌物品1.无菌柜距地20cm；距天花板50cm；距墙5cm。1查无菌柜不达标，每项扣0.1分2.无菌柜内一次性物品无外包装盒。无菌物品与非无菌物品分开放置，按灭菌日期先后有序摆放。2发现不合格一项扣0.1分3项目内容标准要求分值评分方法计分与无菌技术7分3.无菌物品保质期在有效期内(棉布包装材料和开启式容器为7天；1查有无过期无菌物品，一项不合要求扣0.1分4.无菌容器标有灭菌、失效、启用时间、符合使用期限，无菌液体有开瓶时间、用途，符合使用期限。1现场查看，一处不符合要求扣0.1分5.符合无菌技术操作规范，无菌观念强。1现场查看，违反原则酌情扣0.1分6.治疗车物品摆放有序(上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂，下层为污染层)。1查治疗车物品摆放，一项不合要求扣0.1分消毒措施15分1.处置室等洗手处，洗手设施符合要求，有条件者用非手触式龙头、软皂洗手液，洗手后用毛巾或一次性纸巾干燥，洗手池上方贴有六步洗手规范示意图。2处置室等处洗手设施是否符合要求，是否有洗手示意图，一项不合要求扣0.1分2.治疗室、治疗车、护理车、换药车备有速干手消毒剂。2查是否备有速干手消毒剂，缺一项扣0.1分3.抹床头柜的毛巾和刷床套一人一用一消毒。2查现场毛巾数、刷床套≥患者数，一处不合扣0.1分4.血压计袖带干净无血迹，使用隔巾，每周清洗消毒。2查血压计袖带是否清洁，测量血压时有无隔巾，一处不合扣0.15.热水瓶壳、车罩、病历夹、担架、平车干净，每周清洁消毒一次。热水瓶塞每日煮沸消毒。2查清洁度，查记录，一处不合要求扣0.1分6.体温表一人一用一消毒，一人一支固定使用时用后以75%乙醇擦拭消毒。2查体温表消毒盒、干燥备用盒，询问患者，一项不符要求扣0.17.给氧用物清洁干燥、消毒备用。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者每周更换2次，鼻导管每班更换，湿化瓶内的水为灭菌蒸馏水或当日冷开水，每日更换。3查备用和落实情况，一项不符要求扣0.1分垃圾2分1.医疗垃圾分类严格按要求(黄色—医用垃圾；黑色—生活垃圾；红色—放射垃圾)。1查是否分袋、分类放置，一项不符要求扣0.1分2.有专用锐器盒，锐器处理规范，无外露，盛装3/4及时有效封口并更换。1查锐器盒是否按要求使用（无锐器外露），一项不符要求扣0.1计划生育管理工作10分1、制定计划生育工作计划，完成总结、督导检查记录。1查看记录，每少1次计划、总结、督导检查记录扣0.1分。2、负责及时与院职工、租房户签定计划生育责任书，杜绝计划外生育现象发生。1未按要求签定责任书，每少一份扣0.1分。3、负责B超的备案和报废工作。督查终止妊娠药品“五专”管理，各种登记记录完善。2查看记录：未实行五专管理，各扣0.2分。4、督查“时时通”管理，对产检、分娩、孕14周以上引产等有关情况及时上报，杜绝漏报、错报现象。并做好计划生育日报、月报及季报表，且及时上报2查看电脑，“时时通”上报不及时，每例扣0.2分。漏报、错报，每例扣0.2分。报表每少一次扣0.1分。5、督导门诊孕14周以上产检及B超检查实名制登记，B超登记医生双签名。1查看记录：无双人签名，未实行实名制登记，每少一处扣0.16、宣传有关计划生育政策，出计划生育宣传墙报1期/年。按要求在相关诊疗区标示“两非”警示牌。1未出墙报扣0.5分。未按要求标示“两非”警示牌扣0.1/处4项目内容标准要求分值评分方法计分7、核实相关引产、取环证明1次/周，并按要求保存相关证明备查。禁止开具假节育证明、病残儿证明及其他计划生育证明。1取环、孕14周以上引产未查验身份证及有关计划生育证明不合要求，扣0.1分/例。开具假证明者全扣，且进行有关处理。8、负责迎接有关单位人员的计划生育检查、督导、访问工作。1工作未做好适当扣分备注：责任护士“十知道”：包括床号、姓名、诊断、患者基本情况、家庭情况、病情（含阳性体征和检查结果）、心理状况、饮食、治疗、护理要点。护士长“九知道”：患者总数、入院患者人数、出院患者人数、危重患者人数，当日手术(检查)人数、次日手术(检查)人数、请假患者数、情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。