心脏介入术后穿刺部位并发症的预防及护理

心血管介入术后穿刺部位并发症的预防及护理目录一、心脏介入术包括哪些二、穿刺部位三、术后穿刺部位止血方法及其优缺点四、穿刺动脉血管共有并发症五、经桡动脉穿刺部位并发症及护理六、经股动脉穿刺部位并发症及护理七、压迫止血器一、心脏介入术有哪些冠状动脉造影、PTCA+支架植入术、射频消融术、起搏器植入术、二尖瓣球囊扩张术、先心病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术、主动脉腔内隔绝术等。二、穿刺部位桡动脉股动脉股静脉锁骨下静脉(植入式心脏起搏脉冲发生器多埋在左侧胸壁胸大肌前皮下组织中。)三、术后穿刺部位止血方法及其优缺点1手工压迫双手戴无菌手套，左手食指、中指指腹压在动脉穿刺点近心端动脉上，清楚扪及动脉搏动，由右手拔出鞘管，左手单指或双指压住穿刺点上1cm位置，右手重叠于左手之上给予助力，一般压迫20min～30min，确认不出血后弹力绷带“8”字加压包扎6h，穿刺侧肢体制动24h，观察动脉搏动情况和伤口有无渗血。人工压迫法的优点是经济、节省费用、相对可靠，其他方法止血失败最终仍需该方法解决和补救;缺点表现在医生和护理工作量增大，止血操作时间长，长时间制动卧床导致血栓性疾病等并发症的发生率明显升高。2机械压迫机械压迫所采用的器械型号较多，其基本方法是：确定动脉穿刺点，固定压迫器，退出鞘管，加压压迫至穿刺点不出血，确认能摸到动脉、皮肤温度、颜色正常。压迫时间根据不同型号的压迫器和病人的自身情况而定。压迫器的优点是减轻医务人员的负担，卧床时间比手工压迫法短。其缺点是不能应用于皮肤过敏体质的病人，在过瘦或过胖的病人,出血、血肿并发症多，其原因是因为过瘦的病人皮肤松弛，活动性较大，压迫点容易移位。过胖的病人不能准确判定动脉穿刺部位，在加压后压力不能集中在穿刺点。3血管闭合器止血按止血原理的不同大致分为两类：胶原止血装置和手术止血装置，每种手术止血装置的原理也大不相同，一是采用封堵的方法;二是采用缝合打结的方法;三是采用血管外闭合的方法。尽管止血原理不相同，但它们各自与人工压迫对比，均显示良好的安全性和有效性。3种血管闭合器的有效性和安全性明显优于人工压迫止血，血管闭合器共同缺点是价格昂贵，在血管封堵器植入的6个月后有血管狭窄的报道，需要用手术来解决，部分病人发生血管闭塞。四、穿刺动脉血管共有并发症1.穿刺部位出血2.血肿3.假性动脉瘤4.动静脉瘘5.动脉血栓6.动脉闭塞和穿刺动脉远端栓塞五、经桡动脉穿刺部位并发症及护理桡动脉特点是：三级动脉，属肌性动脉，动脉壁厚。使用桡动脉途径时注意，老龄、高血压患者桡动脉常见弯曲，无名动脉与主动脉弓成锐角，以及0.4%~2%右锁骨下动脉起源升主动脉远端或水平型主动脉弓后方先天变异，大约7%~9%病人不适宜桡动脉操作，强行操作会增加桡动脉特有并发症的发生。(一)并发症(1)桡动脉痉挛桡动脉中层平滑肌受α肾上腺受体控制，容易发生痉挛。与病人紧张、反复穿刺、麻醉不充分、粗暴送入钢丝和导管有关。术前充分镇静、提高穿刺成功率。在送入鞘管后由于桡动脉以及肱动脉严重痉挛导致鞘管或导管无法拔出时，避免因强行拔出鞘管或导管而导致鞘管或导管断裂在动脉内或动脉内膜严重随鞘管或导管剥离，应该在病人充分睡眠后延迟拔出鞘管或导管。(2)特殊部位的血肿桡动脉破裂血肿严重导致前臂挤压综合征，前臂挤压综合征发生率较低，但未及时减压处理，可终身致残。内乳动脉破裂出血导致胸壁血肿，腋动脉破裂出血导致肩周血肿，锁骨下动脉、无名动脉破裂导致纵隔血肿。严重无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息，危及病人生命，需要机械辅助呼吸。一般桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂，局部血肿，加压包扎止血均有效。对于初学桡动脉途径者前壁筋膜综合征并不少见。(3)前壁筋膜综合征在肢体骨和筋膜形成的间隔区内，因各种原因造成组织压上升，致血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重供血不足，甚则发生缺血坏死，最终导致这些组织功能损害，由此而产生的一系列症候群，统称为筋膜间隔区综合征。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血12～24小时后，则发生肢体永久性功能障碍，出现肌肉挛缩、感觉异常、运动丧失等表现。前臂筋膜综合征表现：①背侧间隔区肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指时引起疼痛。②掌侧间隔区肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布区的皮肤感觉麻木。肌肉发生坏死时，白细胞升高，严重时尿中出现肌红蛋白，高钾低钠。典型者五“P”症：①由疼痛转为无痛（Painless）;②苍白（Pallor）或紫绀，大理石花纹等;③感觉异常（Paresthesia）；④肌肉瘫痪（Paralysis），⑤无脉（Pulselessness）。预防方法：避免反复多次透壁穿刺方式，尽量小鞘管，导引钢丝永远至于导管的前方，轻柔输送钢丝，轻柔导管输送和回撤，注意监测抗凝强度，建议鞘管拔出前行桡动脉造影。(4)前臂水泡为长时间过度压迫导致静脉回流不畅，尤其在合并前臂血肿时更易出现。一般2小时应该明显松解压迫，避免大面积的压迫桡动脉周围。出现水泡可以使用皮试针头自水泡基底部抽出，保持无菌避免感染。(二)经桡动脉介入的护理1、手部血管条件观察：手的血液供给主要来自桡动脉、尺动脉，它们互相吻合形成掌浅弓和掌深弓。经桡动脉穿刺行冠状动脉治疗要求桡动脉粗直、弹性好，另外置入鞘管会影响到桡动脉血流，因此要考虑到尺动脉代偿功能。术前常规行Allen试验，判断手部血液循环情况，以免发生手部缺血性损伤或坏死。Allen试验的方法：先将患者的手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动后，嘱患者作3次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡尺动脉血流至手部发白，然后放低手背，解除对尺动脉压迫，观察手部转红时间：＜5～7s属正常，0～7s表示血循环良好，8～15s属可疑，＞15s系血供不足。＞7s为Allen’s试验阴性，不宜选用桡动脉做穿刺插管，可改用股动脉。2、穿刺肢体护理由于手术过程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血肿，嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢，腕部制动，保持腕关节伸直，预防上肢肿胀。局部加压包扎6h，观察患肢手部皮肤颜色、温度，桡动脉搏动情况，密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，如有异常或有局部疼痛应及时处理。倾听患者主诉，患者出现手指麻木、疼痛明显，定时减压止血。手术后第lh应每15分钟观察心率、血压、穿刺部位伤口、足背动脉搏动。第2h每30分钟观察一次，以后每小时观察一次直到6h。活动及进食返回病房后单纯造影者即可下床活动，行PCI术患者在术后4h后下床活动。术后腕关节制动4~6小时，术后2小时避免做屈曲动作，坐立、走动时应抬高患肢。术后48小时禁止在术侧测量血压和静脉穿刺等操作。在术肢伤口处安放小软枕，利于静脉回流并提高了患者的舒适度。鼓励患者进食，多饮水，以补充血容量和及时排出造影剂。六、经股动脉穿刺部位并发症及护理(一)常规护理术后介入护士车床护送病人回病房。病房护士协助平行搬动病人到病床上，告知病人卧床、术侧肢体制动的必要性，并在床上大小便。每隔30min观察穿刺部位敷料、双侧足背动脉搏动、皮肤温度、血压、心率1次，以及时发现出血、血肿、迷走神经反射等并发症。询问病人穿刺点是否有疼痛及肢体是否有疼痛、麻木等缺血症状。鼓励病人少量、多次饮水，以促进造影剂的排出，大便秘结者可予开塞露塞肛，避免排便用力。活动指导,肢体处于伸直位6小时,即不能立起,不能弯曲,可适当向患侧翻身约40度,患者10小时后可在床上活动上下肢,24小时后可下床活动,.卧床期间避免增加腹压的因素,咳嗽,大小便时需用手紧压伤口,以免增加穿刺部位压力,导致出血,使用抗凝剂者,活动不可过量,72小时仍需观察穿刺部位有无出血。(二)术后穿刺部位主要并发症观察与护理1局部血肿临床表现为局部扪及硬块，血肿处皮肤呈紫色。穿刺点血肿大多可自行吸收，但往往最初忽视对小血肿的观察，使血肿变得越来越大，护理时应注意密切观察穿刺点有无渗血、小血肿，及时采用局部压迫止血，穿刺部位加压包扎，注意观察患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动情况。血肿导致病人穿刺伤口剧烈疼痛，影响睡眠，传统的治疗方法是股动脉穿刺处出血停止24h后局部辅助磁疗，以减轻疼痛，加快淤血、血肿吸收。或可以在血肿局部涂擦喜疗妥，每天4次，加快血肿吸收。将皮肤创面无机诱导活性敷料(德莫林)用于股动脉穿刺处，用药18min左右就可以减轻疼痛，24h后75%的病人感觉疼痛消失，有效率达100%。切勿热敷。2股动脉血栓形成典型表现为肢体疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常和瘫痪，如足背动脉搏动微弱或消失，需迅速松解包扎带，嘱病人常练习足部背屈，加强抗凝治疗。若病人神经功能丧失，立即为其行抗凝、溶栓治疗，或行外科手术干预。3假性动脉瘤临床表现为穿刺部位扪及搏动性肿块或闻及血管杂音伴周围皮肤淤斑，彩色多普勒超声检查提示红蓝相间涡流或旋转血流信号，呈明显搏动性，瘤颈部位可观察到收缩期血液自动脉进入瘤体内，舒张期血液自瘤体内返回动脉，压迫瘤体来源则动脉瘤体缩小，搏动减弱。股动脉假性动脉瘤多不能自愈，一旦确诊宜早期治疗，可经超声引导下压迫治疗，通常可以压闭动脉瘤。4动静脉瘘临床表现为穿刺部位肿胀、触痛、可扪及搏动性肿块和触到震颤，表面皮肤绷紧、变薄而呈红色，瘘管附近静脉增粗迂曲，颇如曲张静脉。对股动静脉瘘病人亦可进行加压包扎，在彩色多普勒超声检查定位后用手指加压后连续性血管杂音消失为股动静脉瘘压迫定位点，压迫力度为血管杂音消失但能扪及该侧足背动脉搏动、皮肤温度暖为准，同时适当延长卧床时间，局部连续性血管杂音消失后可解除包扎。5穿刺点感染临床表现为伤口红肿热痛，出现异常分泌物或全身状况。护理上应保持穿刺处敷料清洁、干燥，密切监测体温变化及伤口有无红肿、异常分泌物及全身状况等，严格执行无菌技术操作，术前、术后常规应用抗生素。(三)解除绷带的时间选择病人术后加压包扎时间越长，发生术后肢体麻木的可能性越大，进而导致病人舒适的下降，甚至发生术肢静脉血栓的可能性。弹力绷带加压包扎1h即可，术肢制动6h，卧床休息24h，完全能达到预防穿刺点出血的目的。(四)体位及下床时间由于术后长时间同一体位，病人会感到腰酸背痛，术侧患肢制动，有的病人可出现排尿困难或腹胀等不适。卧床期间可鼓励病人床上活动双上肢和对侧下肢，并可以术侧卧位。经过早期床上活动并且改变病人的体位，以减轻腰酸背痛感，减少入睡困难，改善排尿困难。对出现血肿的病人，需要超过24h长时间卧床，在此期间护理人员定时按摩病人下肢帮助静脉回流，教会病人在床上做足部动作，保证腓肠肌的活动，有效的下肢运动可防止下肢静脉血栓和肺栓塞的发生。提前下床活动，不仅能增加病人的舒适度，同时可以达到减轻心理不适、提早恢复病人体力的目的，同时提前下床活动还可以减少下肢静脉血栓的发生。所以，可根据病人拔管后的情况在医护人员的指导下提前下床活动(五)双侧股动脉穿刺术后病人的护理问题及对策①焦虑、恐惧：由于病人双侧腹股沟都有穿刺伤口，上肢需进行静脉输液，与单侧穿刺相比更易出现紧张、恐惧和全身被约束的感觉。护理上除做好解释工作外，增加护理人员在旁护理，与病人有效沟通，以消除病人的思想顾虑。及时了解病人的需要，协助病人完成日常生活需要。②排小便习惯改变：与双下肢制动、不习惯床上排小便有关。除常规诱导排尿护理外，必要时可留置尿管。③出血倾向：由于穿刺术中使用肝素，手术时间长，加上术前常规口服阿司匹林、波立维等抗凝药，故易发生出血。应指导病人咳嗽和大小便时用手压迫穿刺点，以防穿刺点出血形成血肿。护理人员并密切观察身体其他部位出血情况(如牙龈、全身皮肤黏膜、针口处、大小便等)，及时报告。④协助病人侧身，但要保持双下肢伸直，可用软枕适当垫高病人骶尾部以增加病人的舒适感。七、压迫止血器止血时间：注意止血时间应根据具体临床应用肝素的用量、操作时间、鞘管种类、患者生理条件不同而定。一般情况下按照下面的时间处理即可。使用导管直径加压时间4Fr、5Fr①从加压开始1.5小时后，将压