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药品知识讲座▬西乐葆资料来源：西乐葆药品说明书；辉瑞公司提供：徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132；WHO疼痛治疗原则；2012ASA；2015《促进术后康复的麻醉疼痛管理专家共识》；相关教材WHO疼痛治疗原则132第三阶段重度疼痛第二阶段中度疼痛第一阶段轻度疼痛非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物•1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1•国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理21.JosephMingWahLi,etal.MedClinNAm92(2008)371-3852.魏显招等，《药学实践杂志》，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-63疼痛观察评估骨科医生容易忽视！术后必然疼痛，术后必须镇痛——患者的认识，医生的认识4疼痛患者的评估•观察–姿势与步态（异常步态）–面部表情（疼痛）–站立时躯干及四肢的位置–坐卧的方式与体位•体格检查–生命体征–肌肉骨骼系统–心血管系统–呼吸系统……5术后疼痛——值得警惕！•1器质性问题（Organicdisorder）术后并发症•感染•栓塞•血肿•骨筋膜室综合征•……•2心理问题•3环境问题心理环境生理6常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛评分1-3分关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛评分4-7分关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛评分8-10分骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等7疼痛患者的鉴别•伴脊柱畸形——外伤性、先天性、结核•伴活动受限——急慢性损伤、强直性脊柱炎•伴发热——结核、化脓性脊柱炎和椎旁脓肿•伴腹胀腹痛——消化道溃疡、结肠炎、克罗恩病•伴尿频急痛——泌尿系感染、结石•伴月经、白带等异常——宫颈、盆腔、附件炎症或肿瘤•疼痛顽固，进行性加重——肿瘤8围手术期镇痛新模式、新理念扬长避短相得益彰防患未然未雨绸缪因人而异对症下药超前个体化多模式邱贵兴等,《中华骨科杂志》.2008(1):78-81扬汤止沸釜底抽薪阿片类药物NSAIDs阻止疼痛的神经传导消除导致疼痛的炎症因子炎症是疼痛的根本原因1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6:白介素6；IL-1β:白介素1β；TNF-α:肿瘤坏死因子-α•组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1•PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活PGs组织损伤2-4花生四烯酸催化炎症是疼痛的主要原因1炎症概述•炎症定义–炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的复杂的防御反应。血管反应和渗出是炎症反应的中心环节。•炎症的局部表现和全身反应–局部反应：红、肿、热、痛、功能障碍–全身反应：发热、不适、疲乏等李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版过度炎症反应是有害的13•炎症的病理生理过程–通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应–但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击㈠保护性代偿性：•充血可稀释、杀伤和包围损伤因子；•增生可使炎症局限化，并修复破坏的组织等。㈡病理过程：•局部组织损伤：局部血液循环障碍和炎症反应产物共同作用，造成局部组织变性和坏死；•血管反应：造成组织间水肿、或在浆膜腔造成积液；•组织增生：增生可发生粘连、阻塞等李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版炎症与患者关节功能关系密切过度炎症可加重患者关节结构损伤导致功能丧失•炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风险•OA患者软骨体积随血清IL-6水平的增高呈显著减少趋势。•炎症导致AS患者结构破坏、功能丧失•炎症反应参与了AS的新骨形成AtturM,etal.Atrhritis&Rheumatism.2011;63(7):1908-1917.1.K.Pavelka,etal.ClinicalandExperimentalRheumatology2009;27:958-9632.XenofonBaraliakos,etal.ArthritisResearch&Therapy2008,10:R1043.Maksymowych,W.P.Nat.Rev.Rheumatol.2010;6:75–81.前列腺素在炎症过程中的重要作用细胞质膜磷脂花生四烯酸HETE35HETELTC4LTD4LTE4PGI2TXA2PGD2、PGE2、PGF2HPETE35HPETELTA4PGG2PGH2血管收缩，血小板聚集血管扩张水肿加剧痛觉过敏抑制血小板聚集，血管扩张趋化作用收缩血管支气管痉挛通透性↑LTB4李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs•GI保护作用•血小板活性•疼痛•炎症•发热选择性COX-2抑制剂•选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132炎症存在于临床多种疼痛疾病•创伤4•扭伤5•腰背痛6•颈肩痛7•肌腱损伤8•……创伤软组织损伤•骨关节炎1•强直性脊柱炎3•类风湿关节炎2•……关节疾病•关节手术9•脊柱手术10•创伤手术11•……手术后1.G.Sakellariou.etal.ClinExpRheumatol2012;30:1-5.2.LevingerI,etal.Arthritis&Rheumatism.2011;63(5):1343-1348.3.PlantMJ,etal.Athritis&Rheumatism.2000;43(7):1473-1477.4.张永和,赵宁,宋祖军.中国急救医学.2002;22(3):143-144.5.KiviojaJ,etal.ClinImmunol.2001;101(1):106-12.6.O'DonnellJLetal.Spine(PhilaPa1976).1996Jul15;21(14):1653-5;discussion1655-6.7.KangJD,etal.Spine.1995;20(22):2373-8.8.G.Schulze-Tanzil,etal.ScandJMedSciSports2011:21:337-351.9.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.10.JunTakahashietal.JournalofSpinalDisorders&Techniques2002;15(4):294-300.11.BelooseskyY,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2007;62(4):420-6.塞来昔布显著抑制炎症反应1.辜晓岚，徐建国.临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21.070140210280350手术结束时术后24小时血清中PGE2浓度(pg/ml)塞来昔布组安慰剂组p=NSp0.01塞来昔布显著减少术后早期患者血清中炎症介质PGE2浓度1一项随机对照研究，共80例骨科下肢手术患者随机分为塞来昔布组和安慰剂组。分别于术前1h及此后12、24h给予塞来昔布或安慰剂，术后行病人静脉自控镇痛(曲马多+氟哌利多)。塞来昔布显著抑制炎症反应1.朱新杰，蔡明珍.中国现代医药杂志.2008;10(1):22-25.塞来昔布显著减少术后早期患者血清中促炎细胞因子IL-1β的浓度1IL-1β浓度(pg/mL)术前术后即刻术后24h术后48h安慰剂组术后即刻口服塞来昔布组术后1h口服塞来昔布组术前1h口服塞来昔布组*#*#*p＜0.05(组间比较)#p＜0.05(组内比较)一项随机对照研究，共60例骨科下肢手术患者随机分为术前1h塞来昔布、术后即刻塞来昔布组、术后1h塞来昔布组和安慰剂组。评估塞来昔布的术后抗炎作用。仅供内部使用适应症西乐葆®1乐松®2莫比可国内适应症用法及用量骨关节炎200mgQD或100mgBID60mgTID症状加重时的短期治疗7.5-15mgQD类风湿关节炎100-200mgBID60mgTID类风湿关节炎的长期症状治疗15mgQD急性疼痛首剂400mg，随后200mgBID无急性疼痛适应症肩关节周围炎、颈肩腕综合症60mgTID手术后，外伤后及拔牙后60mgTID急性上呼吸道炎60mgBID强制性脊柱炎强直性脊柱炎的长期症状治疗15mgQD西乐葆®急性疼痛包括乐松®适应症中的肩周炎、颈肩腕综合征、手术后、外伤及拔牙后疼痛外还有其他一些急性疼痛，如：腰背痛，痛经等适应症和用法用量对比20仅供内部使用特殊人群用药情况对比商品名西乐葆®1乐松®2莫比可老年人•老年人群中，一般无需剂量调整•对体重低于50kg的患者，开始治疗时建议使用最低推荐剂量•高龄者易出现不良反应，应从低剂量开始给药，并观察患者状态，慎重用药•对老年患者，类风湿关节炎和强直性脊柱炎长期治疗的推荐剂量减半，为7.5mg/天肾功能不全•没有发现GFR和塞来昔布清除之间存在明显的相关•肾损害或有其既往史患者[会引起浮肿、蛋白尿、血清肌酐上升、高钾血症等不良反应]，慎重用药肝功能不全•中度肝功能损害(Child-Pugh2级)，每日剂量减半•肝损害或有其既往史患者[会使肝损害恶化或复发]，慎重用药“慎重用药”并无明确说明如何用药，如何把握用药尺度等21西乐葆®不影响肾小球滤过率仅供内部使用药物相互作用对比商品名西乐葆®1乐松®2莫比可磺脲类降糖药物•研究了塞来昔布在体内与优降糖和甲苯磺丁脲的药代动力学和药效学，未发现有重要临床意义的药物相互作用•会增强该类药物的降血糖作用，应密切观察，必要时应减量甲氨蝶呤•研究了塞来昔布在体内与甲氨蝶呤的药代动力学和药效学，未发现有重要临床意义的药物相互作用•可能使血中甲氨蝶呤浓度上升而引起作用增强，必要时应减量•如果合用，应监测血细胞计数和肾功能•在非类固醇抗炎药与氨甲喋呤共同用药的3天内应特别注意，血浆氨甲喋呤浓度可能升高并引起毒性增加环孢菌素•可以合用•通过肾前列腺素介导的作用非类固醇抗炎药会增加环孢菌素的肾毒性。在合用期间要监测肾功能。对老年患者尤其需要仔细监测肾功能糖尿病患者使用西乐葆®不影响降糖药物作用22仅供内部使用商品名西乐葆®1乐松®2莫比可合用华法林•在一组每日服用2-5mg华法林的健康受试者中研究了塞来昔布对华法林抗凝作用的影响。在这些受试者中，通过凝血酶原时间测定证明塞来昔布不影响华法林的抗凝作用•会增强该类药的抗凝血作用，应密切观察，必要时应减量因为抑制血小板功能和破坏胃十二指肠粘膜，会增加出血风险。不推荐非类固醇抗炎药和口服抗凝剂合用。如果无法避免合用，则需仔细检测INR阿司匹林•可以和低剂量阿司匹林合用•无说明•无说明药理毒理•按规定剂量使用塞来昔布胶囊一般不影响血小板的计数、凝血酶原时间(PT)或部分凝血活酶时间(PTT)，不影响血小板聚集•本品抑制前列腺素的生物合成作用，从而抑制血小板聚集，降低血液凝固力•无说明老年患者用药•以出血时间，和血小板聚集试验检测血小板功能的临床研究