2017版慢阻肺GOLD指南解读

2017版COPD诊断、处理和预防全球策略解读湖南省人民医院呼吸内科李洁GOLD全球策略发展历程•1998：GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveDisease)成立.•2001：GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议.•2006年11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。•GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。•GOLD2011进行了较大的修订–对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新–并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症•GOLD于2013、2014及2015年再次更新。•2015年提出ACOS。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE2017REPORTGOLD2017ReportVisittheGOLDwebsiteat©2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPYRIGHTEDMATERIAL-DONOTCOPYORDISTRIBUTE2017GOLDUpdate•本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。章节主要更新点Chapter1慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter2ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。Chapter3增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。Chapter4评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。Chapter5提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。Chapter6详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。指南修订内容01020304COPD定义COPD诊断COPD评估COPD综合治疗方案05COPD稳定期治疗06COPD急性加重期治疗COPD合并症06定义的修订•2017版–COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。•2016版–COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。01定义的主要改变：•定义中增加了“呼吸道症状”，把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出症状在COPD防治中重要性。•去除了2016版定义中的“通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关”等字样。“在气道和肺”改为“气道和/或肺泡异常”导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。COPD的诊断02指南给出了诊断COPD的路径图：可考虑COPD诊断的主要指征：（与16版相同）（与16版相同）（与16版相同）（与16版相同）（新增）（与16版相同）（新增）（新增儿童时期因素）（新增）肺功能检测•2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：–给出了典型COPD肺功能图形（与16版相同）：正常肺功能阻塞性肺疾病肺功能增加内容：•气流受限的肺功能标准：FEV1/FVC的固定比率0.70（吸入支气管舒张剂后）–该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。–可能导致老年患者COPD的过度诊断–45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。–但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参数，附加参数是症状和其他风险因素。肺功能筛查•在具有症状或危险因素的人群（例如20包•年的吸烟史或复发性胸部感染），是早期发现COPD的一种方法。•不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查•在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。COPD的评估工具03COPD的评估内容1.评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级2.评估症状mMRC评分CAT评分3.急性加重风险评估COPD的评估GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版本，无变化。4:COPD评估测试（CAT评分）CAT分值范围是0～400～10分为“轻微”11～20分为“中度”21～30分为“严重”31~40分“非常严重影响”急性加重风险的评估•GOLD3和GOLD4的患者的急性加重风险更高。•频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。•嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）–较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。–对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比单用LABA效果更为显著。–血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。–嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较新“ABCD”评估工具新ABCD评估工具例如：有两个患者，均FEV130％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLDD组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD4级，D组，没有加重的患者为GOLD4级，B组。COPD的综合治疗方案04证据支持的预防和维持治疗•1.戒烟:电子烟•2.疫苗•流感疫苗减少COPD患者疾病严重程度和死亡•对于年龄65岁且FEV140%预计值和有合并症的COPD患者，23价肺炎球菌多糖疫苗能减少CAP发生率。•对于年龄65岁的普通人群,13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性肺炎球菌疾病。•3.LABA/LAMA联合用药:治疗慢阻肺的核心地位•4.ICS治疗•5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估）•6.肺减容术COPD的全程管理目标稳定期减轻急性加重的影响阻止疾病恶化的发展急性加重期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013:32,40.减轻症状改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险COPD稳定期治疗05COPD稳定期的治疗方案•减少危险因素的暴露–吸烟–室内外空气污染–职业暴露药物治疗其它治疗COPD常用药物中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）短效ß2激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松长效ß2受体激动剂LABA(茚达/福莫/沙美)特罗LABA＋ICS信必可，舒利迭长效M受体阻滞剂LAMA噻托溴铵（思力华）茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶-4抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮质激素泼尼松，甲强龙肺炎疫苗流感疫苗稳定期药物治疗策略指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等新版稳定期COPD药物治疗策略解读A组患者：•所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者：•B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；•若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；•若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；•若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者•C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；•若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。新版稳定期COPD药物治疗策略解读D组患者：•对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：•研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；•在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；•D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。•某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；•对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：•升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；•转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；•若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：•加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；•加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；•降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。新版稳定期COPD药物治疗策略解读其他治疗长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后肺康复及营养治疗肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术。吸入管理地位进一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善COPD患者治疗后转归。指南中有更多的证据支持了COPD患者自我管理、肺康复、整合治疗和姑息治疗的重要性。COPD急性加重期治疗06•慢阻肺急性加重期的定义（新版指南修订）：患者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。•急性加重期治疗关键点–推荐吸入SABA，联合或不联合SAMA作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。(C级）–全身性糖皮质激素能够改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短康复时间和住院时长，治疗时间应该不超过5-7天。（推荐泼尼松40mg/天，共5天）（A级）–抗菌药物，如果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减少治疗失败和住院时长，使用时间应该是5-7天。（B级）–由于增加副作用，甲基黄嘌呤类不推荐。（B级）–没有绝对禁忌症的患者，无创通气是COPD患者急性呼吸衰竭的首选通气方式，因为它可以改善气体交换，减少呼吸肌肉做功，减少插管，减少住院时长，增加生存率。（A级）无创通气指征•至少符合以下一项–呼吸性酸中毒（PCO2≥45mmHg且PH≤7.35）–