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经腘静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的护理Contents摘要护理出院指导小结参考文献CompanyLogoHotTip摘要下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血管外科常见疾病，严重影响患者的肢体功能，临床研究表明单纯抗凝治疗多数病人会不同程度地发生下肢深静脉血栓后综合征，患肢出现慢性肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡,甚至处于病废状态。随着血管介入技术的发展,将溶栓导管直接插入深静脉血栓内进行灌注溶栓治疗,因良好的临床效果与安全性使其逐渐成为治疗急性下肢深静脉血栓的主要方法。CompanyLogoDiagram经腘静脉置管溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）近期效果好,深静脉再通率高,患肢肿胀消退迅速，可很大程度改善生活质量，能显著提高下肢静脉血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，且能降低下肢静脉血栓后遗症的发生率【1】。我科在下肢深静脉血栓形成治疗中逐步积累了经验，疗效满意，其中护理工作起着重要的作用。在经腘静脉置管溶栓治疗过程中针对下肢深静脉血栓的形成采取一系列护理干预措施，可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间及医疗费用。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo给药方式脉冲喷射法(PulseSprayThrombolysis)——用注射器脉冲式推注尿激酶25万U/30SEC药物高速喷入血栓中，为后续持续给药提供“通道”，极大增加了溶栓药物与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！CompanyLogo1预防、减少肺栓塞的发生、死亡。2促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发。3保存瓣膜功能，降低PTS的发生率。溶栓治疗的意义1.DVT治疗目的CompanyLogoDiagram护理CompanyLogoDiagram1.1心理护理：下肢DVT病人常因患肢增粗胀痛、发病急骤、卧床时间长、对疾病预后的担心、对介入手术和效果的担心，而表现出严重的精神紧张、烦躁、焦虑等悲观情绪，有肺动脉栓塞病人表现更为突出，影响治疗效果及生活质量。护理工作中应主动热情的给病人详细介绍下肢DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，以及针对介入手术介绍其治疗的意义、效果、必要性、手术经过和注意事项。向其展示同种病例显著疗效的对照图片，增强病人治疗疾病的信心，治疗过程中注意观察病人情绪变化，加强交流沟通，体贴安抚，建立良好的护患关系，减轻患者的紧张恐惧心理以取得患者的合作，使病人积极配合治疗。CompanyLogoDiagram1.2一般护理：一般来说血栓机化与血管壁黏附紧密需2周左右，因此患者发病2周内病情最不稳定，血栓极易脱落而致肺栓塞，在下腔静脉滤器置入前应绝对卧床休息，患肢禁止热敷、按摩及挤压，防止发生肺栓塞【2】。抬高患肢30°促进血液回流和水肿的消退，但需避免腘窝受压而致腘静脉回流受阻，置管溶栓术后患肢需不能屈曲，直至拔出溶栓导管加压包扎6h后。护理过程中密切观察病人生命体征、患肢的皮肤颜色、温度、肿胀程度、动脉搏动及感觉和运动情况。每日测量患肢周径，观察动态变化．并与健侧肢体作比较，判断疗效。测量周径点为髌骨上缘15cm及髌骨下缘10cm，并于肢体皮肤标记测量点。卧床期间，注意更换体位。保持皮肤清洁，做好基础护理，防止褥疮发生。CompanyLogoDiagram1.3活动与饮食的指导：指导病人戒烟，加强呼吸功能锻炼；多饮水，进食低脂、高纤维素、易消化食物，避免高胆固醇及辛辣饮食，降低血液黏度；保持大便通畅，防止因腹压增高而影响下肢静脉回流和血栓脱落。下腔静脉滤器置入后，鼓励患者在床上行踝泵运动。但置管部位关节禁止过度屈曲和活动。导管拔出后鼓励患者尽早下床活动，恢复期患者逐渐增加活动量和行走距离，锻炼下肢肌力以促进下肢深静脉再通和侧支循环建立。CompanyLogoDiagram1.4留置导管及穿刺部位的护理：术后溶栓导管的护理是治疗中的关键，直接关系到溶栓治疗的效果。务必告知患者及家属导管的用途和妥善固定的重要性，严格导管护理，保持导管固定在位，并教会患者如何带管翻身。避免导管拖出、移位、打折、弯曲。药物注射完毕后用无菌纱布包扎导管注射端。并用肝素帽封管保持导管通畅。同时做好观察记录，内容包括置管时间、置管深度、外露长度等基本信息，以及溶栓药用法剂量、有无不良反应、穿刺局部状况、有无渗血、足背动脉搏动、下肢皮温及可能出现的其他情况。需密切观察导管有无脱落、堵塞等，保持导管周围皮肤清洁干燥，防止感染。避免并发症的发生。CompanyLogoDiagram1.5用药及并发症的护理：在CDT期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。从置管处输入液体时排尽空气，严防空气栓塞。在应用抗凝剂进行治疗时，应正确掌握剂量、给药途径、给药时间及给药速度。在溶栓治疗的药物中，尿激酶因无热原性、不良反应小，来源广泛而作为临床最常用的溶栓药物【3】。采用血栓内CDT，使尿激酶局部作用，提高了治疗效果。在尿激酶的使用中，因尿激酶半衰期短，所以要做到现配现用。CDT过程中，为降低尿激酶溶栓时的并发症的发生，术后每日抽监测凝血，以便及时调整溶栓药物剂量，同时严密观察是否有出血倾向。低分子肝素具有抗凝、阻止血小板凝聚、降低血液黏稠度的作用。注射部位选择腹部脐两侧皮下脂肪组织内交替给药。注射时用拇指和示指夹起皮肤形成皱褶，以90°角将针刺入脂肪组织，注入药物后，迅速拔针，局部按压3min【4】，无出血方可松手。CompanyLogoCycleDiagram出血是溶栓过程中常见的并发症，抗凝、溶栓药物剂量及患者敏感性是引起出血的主要原因。治疗过程中每天监测凝血常规。密切观察血压心率及末梢循环情况等。观察有无鼻出血、牙龈出血、皮肤散在出血、尿血、黑便等；观察神志、意识、有无头痛、视力模糊，警惕颅内出血。牙龈出血，可用冰盐水漱口；鼻出血可用0.1％盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔；日常生活中避免使用硬毛刷刷牙，禁止抠鼻剔牙，以免外界损伤黏膜导致出血。穿刺点出血，可于穿刺点上方局部沙袋加压翻。观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、痰中带血、血压下降等早期症状，除外肺栓塞。备好抢救药品及器材；严密观察病情变化，必要时监测心电图与血气分析。如有异常，应立即通知医师处理．并予高浓度氧气吸入。应特别注意患者血压、神志变化情况，发现异常及时向医生报告，避免脑血管意外的发生。CompanyLogoDiagram1.6疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、程度；患肢动脉搏动的情况、皮肤温度、色泽、感觉，认真听取患者对疼痛的主诉，根据疼痛评分确定止痛方案，疼痛时不能过分限制止痛药物的运用，以避免因疼痛引起的动脉痉挛而影响患肢的血供，使患肢缺血缺氧加重疼痛不利于病情恢复，必要时遵医嘱给予有效的止痛措施；CompanyLogoDiagram出院指导CompanyLogoProgressDiagram出院时给予健康指导。告诫病人要绝对禁烟，饮食宜清淡、低脂、多食富含纤维索的食物，保持大便通畅，多饮水，降低血液黏度，避免久站久坐，适量运动，以不感到疲劳为宜，避免长距离行走。指导病人正确穿戴弹力袜至少2年。严格遵医嘱口服抗凝药物，用药期间观察皮肤黏膜情况、大小便颜色，每周监测血常规。嘱患者如出现牙龈出血、血尿等皮肤黏膜出血征象应及时就医。出院后在进行任何有创操作时需告知医师目前口服抗凝药物的种类及剂量。出院后严格按医嘱到门诊复查，当患肢肿胀不适时及时卧床休息，抬高患肢高于心脏平面水平20-30cm，仍无明显消退时应及时就诊。CompanyLogoBlockDiagramTEXT小结XTTEXTTEXTCompanyLogoTable下肢DVT的发病率也越来越高，是血管外科的常见病、多发病。下肢DVT主要表现为肢体肿胀、疼痛等，少数病人会发生致命肺栓塞，较多的患者对下肢DVT缺乏了解，以致患者思想负担过重，下肢DVT的置管溶栓治疗是一种有效、安全的方法，护理时需要注意避免导管脱出、移位、打折、污染，预防相关并发症的发生【5】。从病人入院开始，由责任护士按照护理流程和规范，结合病人的具体情况，运用多种形式反复讲解疾病的治疗、用药及转归，让病人了解下肢DVT的发生、治疗及预后情况：对病人进行心理疏导、沟通，耐心倾听病人的诉说，反复进行开导安慰，协助病人做好生活照护，认真回答病人所提出的各种问题，帮助病人消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，体现优质护理的思想【6】。专科性、个体化、流程化、整体性责任制优质护理服务在治疗过程中起到了举足轻重的作用。CompanyLogo3-DPieChart参考文献CompanyLogoBlockDiagram【1】张精勇，金星，吴学君，等．下肢深静脉血栓的置管溶栓治疗[J]．实用医学杂志，2009，19(10)：1143—1144．ZhangJY，JingX，WuXJ，eta1．Catheterthrombolytictherapyfordeepvenousthrombosis[J]．TheJournalofPracticalMedicine，2003，19(10)：1143-1144．【2】MitchellM，NordenholzKE，KlineJA．MeasurementofD-dimerandC-reactiveproteintoeffectivelyscreenforpulmonaryembolismintheemergencydepartment[J]．AcademicEmergencyMedicine，2008，15(9)：800—805．【3】杨冰，赵庆华，赵渝．溶栓抗凝联合治疗大鼠急性血栓后对局部管壁的影响[J]．重庆医科大学学报，2010，35(2)：262—264．YangB，ZhaoQH，ZhaoY．Changesoflocalinferiorcavalveinwallafteracutethrombosiswiththerapeuticallianceinrats．JoumalofChongqingMedicalUniversity，2010，35(2)：262—264．CompanyLogo【4】颜素琴．下肢深静脉血栓取栓术23例手术护理配合[J]．护理实践与研究，2006，2(20)：327—328．YanSQ．Lowerextremitydeepvenousthrombosisembolectomywith23casesofsurgicalcare[J]．PracticeandResearch，2006，2(20)：327—328．【5】张美云，谢萍，曾明喜．腔静脉滤器植入加置管溶栓治疗下肢深静脉血栓术后护理叨．中外医学研究，2011，9(21)：131—132．ZhangMY，XieP，ZhenMX．Postoperativecareofdeepveinthrombosistreatedbyvenacavafilterplacementandcatheterthrombolysis[J]．ChineseandForeignMedicalResearch，2011，9(21)：131-132．【6】庄迎九，陈宁，耿宝花，等．超急性期下肢深静脉血栓形成病人的护理研究[J]．护理实践与研究，2011，8(23)：65—66．CompanyLogo