《温病学》总论

中医临床基础教研室《温病学》总论第一章绪论一、温病学的研究对象和任务（一）温病学的定义温病学是研究温病发生、发展规律及其诊治和预防理论与方法的一门学科。研究对象：温病外感热病常见病、多发病研究内容：温病——发生原因，发病机制，病理变化，传变规律，预后转归；预防、诊断、治疗（二）温病学的学科性质中医外感热病学的一种学说温病是外感热病中具有温热性质的一类疾病临床学科讨论各种温病的病变规律及证治中医的基础理论学科卫气营血辨证和三焦辨证体系是中医各科的基础之一中医原著课程《温热论》《温病条辨》等被称为中医经典之一（三）温病学的地位和价值临床常见病、多发病发病急骤，发展迅速、变化较多、病情较重在临床疾病中占有重要地位有着很高的理论价值和使用价值是外感热病学的重要组成部分，也是中医学的重要分支，在脉因证治、理法方药方面自成完整独特的理论和证治体系，长期以来一直有效的指导着临床实践（四）温病学的学科范围中医学专业主干课程、必修课范围：四时温病：风温、春温、暑温、湿温、秋燥伏暑等儿科：麻疹、风疹、奶疹、天花、水痘、白喉、百日咳、痄腮五官：喉娥内科：疟疾、疫毒痢、急黄、热痹绝大多数感染性疾病和发热性内科疾病二、温病学的发展概况（一）战国—唐代（公元前475—959）萌芽阶段《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》中医学形成初步理论体系，有很多方面涉及温病论述《黄帝内经》•病名—“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作”•病因—“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作”，“其病溫厲大行，遠近鹹若”•病机—“冬傷於寒，春必病溫”•治疗—“熱者寒之”、“溫者清之”，药用辛凉，咸寒、苦甘、苦燥、淡泄•预后及预防—“溫病虛甚死”；“正氣存內，邪不可幹”，“避其毒氣”•证候—“有病溫者，汗出輒複熱，而脈燥疾，不為汗衰，狂言不能食”《难经》《难经·五十八难》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”伤寒有五——广义伤寒：外感热病有伤寒——狭义伤寒：感受寒邪有温病——狭义温病：一种温病《伤寒杂病论》——张仲景《桂林古本傷寒雜病論》卷四，溫病脈證並治第六溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發於伏氣，夏則病暑，而不病溫。冬傷於寒，其氣伏于少陰，至春發為溫病，名曰春溫。夏傷於濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發為溫病，名曰秋溫。氣不當至而至，初冬乃大寒，燥以內收，其氣伏于厥陰，冬至後，天應寒而反溫，發為溫病，名曰冬溫。春秋病溫，此其常；冬時病溫，此其變。冬時應寒而反大溫，此非其時而蓄其氣，及時不病，至春乃發，名曰大溫。此由冬不藏精，氣失其正，春時陽氣外發，二氣相搏為病則重，醫又不曉病源為治，乃誤屍氣流傳，遂以成疫。治疗（略）太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈。《金匱要略·水氣病脈證並治》：“經為血，血不利則為水，名曰血分。……實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分”《伤寒论》提到了温病这一名称，但与现在温病涵义不同，为伤寒误汗后的坏证。《伤寒论》的六经辨证学说对后世创立的卫气营血辨证和三焦辨证有很大的启发《伤寒论》中未提出温病的具体治法方药，但许多治法方剂，如清热（白虎汤）、攻下（承气汤）、养阴（竹叶石膏汤）等法为后世温病的治则治法发展奠定了坚实基础。其他•病因—葛洪《肘后备急方》“岁中有厉气，兼夹鬼毒相注，名曰温病”—巢元方《诸病源候论》“人感乖戾之气而生病”—王叔和《伤寒例》首创时行之气为病说，“此非时之气，是以一岁之中，长幼之病，每相似者，此时行之气也”。•治疗—《肘后备急方》温毒发斑专方-黑膏方—《千金要方》《外台秘要》-葳蕤汤、大青汤、犀角地黄汤等•预防—《千金要方》《外台秘要》-太乙流金散烧烟小结•成绩—温病的资料积累时期。医家对温病的因证脉治有了初步的认识，但内容简单•不足—伤寒是一切外感热病的总称，温病在概念上仍隶属于伤寒，只是伤寒范围内的一个类型，未形成自身独立的辨证论治体系，理论比较朴素。《素问》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”•战国-晋唐时期是温病学发展的萌芽阶段（二）宋—元代（公元960—1368年）成长阶段韩祗和《伤寒微旨论》庞安时《伤寒总病论》郭雍《伤寒补亡论》朱肱《类证活人书》刘完素王安道《医经溯洄集》《伤寒论》对温病学发展的推动作用•六经辨证学说对后世创立的卫气营血辨证和三焦辨证有很大的启发•《伤寒论》中许多治法方剂，如清热（白虎汤）、攻下（承气汤）、养阴（竹叶石膏汤）等法等法为后世温病的治则治法发展奠定了坚实基础《伤寒论》对温病学发展的阻碍作用由于其在中医学中的地位，医家对其十分宗崇，无法进行理论突破。临床诊疗严格遵守《伤寒论》法、方。韩祗和——《伤寒微旨论》批评墨守仲景方“竟不能更張毫釐”的做法，甚至提出热病应“另立方藥而不從仲景方”庞安时——《伤寒总病论》里以桂枝汤为例，因时、因地、因人加减，为活用经方提供示范。朱肱——《类证活人书》：“桂枝湯自西北二方居人，四時行之，無不應驗。……不在加減也”。郭雍——《伤寒补亡论》中说：“冬傷於寒，至春發病者，謂之溫病；冬不傷寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。”可见郭氏认为发于春季的温病，既有冬季寒伏而后发者，亦有感受春季时令之邪而发者。后世认为温病有伏邪、新感两类，实即导源于此。刘完素，字守真，别号宗真子，居于金代的河间（河北河间市），故又名刘河间。号河间居士，又号通元处士。生于公元1120年（金天辅四年），卒于公元1200年（金承安五年）左右，享年80岁。金元时期，随着医学界学术争鸣的兴起，温病学在理法方药上有了重大突破，贡献最大的当属金元四大家之一的刘完素。刘完素——《河间六书》（《素问玄机原病式》、《宣明论方》、《素问病机气宜保命集》）创新论－“六氣皆從火化”“六經傳變皆是熱證”立新法－即言伤寒为热病，就只能按热治，不能作寒医，并力主用寒凉药治温病，以辛凉、清下为治温要法订新方－自创凉隔散、双解散、天水散等清泄里热，辛凉解表的两解法方为寒凉派的代表，温病的开山之人“伤寒宗仲景，热病崇(主)河间”王安道《医经溯洄集》“傷寒即發於天令寒涼之時，而寒邪在表，閉其腠理”；“溫病、熱病後發於天令暄熱之時……無寒在表”。因此强调“溫病不得混稱傷寒”。——真正把狭义伤寒和温病分开，并从病因学角度把温病与伤寒予以区别。认为伤寒与温病的发病机理迥然不同，温病属里热外发，即使有表证亦多为里热郁表所致。——吴瑭称其“始能脫卻傷寒，辯證溫病”“温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之”——温病、热病都是“怫热自内而达于外”，可见是郁阳为热。——温病治疗当以清泄里热为法小结•成绩—在各方面比唐以前有了重大发展，从概念、成因、证候、治疗原则、制方用药等方面，与伤寒有了明显区别，为温病学形成自身独立体系打下了基础。•不足—虽从伤寒体系中逐渐摆脱出来，但仍未形成自身独立的辨证论治体系。•宋金元时期是温病学发展的成长阶段（三）明、清代，形成阶段明代——吴有性清代——温病四大家叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄清代——喻昌等吴有性，字又可，约生活于16世纪80年代至17世纪60年代，江苏吴县人，明末清初著名医学家，为温病学派重要代表人物之一。吴又可——编著我国第一部温病学专著《温疫论》——成为温疫学派的代表性人物病因—创立“疠气”病因学说。自然界里一种特异的致病物质—疠气（杂气、戾气）“溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”侵入途径—认为戾气感人，从口鼻而入，与伤寒之邪由表入里者不同：“此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入”病变部位—认为其内不在脏腑，外不在体表经络，即半表半里，膜原是也，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九传之说病邪性质—具有强烈传染性，种属、脏腑选择性“是氣也，其來無時，其著無方，眾人觸之者，各隨其氣而為諸病焉。”“某氣專入某臟腑經絡，專發為某病，故眾人之病相同，非關臟腑經絡或為之證也。“牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也”感染戾气后是否发病或流行还关系到戾气的强弱和人体的正气。“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”治疗—以驱邪为第一要义（务）推崇攻下法的运用创立疏利透达之法试图寻找治疗专病专药预防—提出了隔离预防的观点叶桂，字天士，清代康熙五年(公元1666年),卒于乾隆十年(公元1745年)，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出医学家。叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤以儿科闻名。叶桂12岁开始从父学医，14岁父死，拜其父门人朱某为师，专学医术。叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就拜其为师，十年之内换了十七个老师，且能融会贯通，故医术突飞猛进，名声大震。叶天士——编著我国第一部温病学专著《温热论》，成为温病学理论的奠基之作——众多清代温病学家的杰出代表，成为温病学的代表性人物之一，被誉为“温热大师”阐述了温病发生发展规律，“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”—病因:温邪—途径:上受—病位:犯肺—传变:逆传创立了卫气营血辨证纲领，作为温病诊治的依据“衛之後，方言氣，營之後，方言血”丰富了诊断学内容－辨舌、验齿，辨斑疹、白陪提出了温病治疗大法，“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”留下了丰富的诊疗经验《临证指南医案》薛雪，（1681-1770）字生白，号一瓢，苏州南园人，气宇洒落，风度俊雅，为清代康熙乾隆年间颇有声望的大方家，秉性孤傲，工八法，诗画俱佳，因母多病，而究心岐黄之学，博览群书遂精于医术。著有《医经原旨》、《湿热病篇》等，晚年尚著有《扫叶庄医案》四卷，今已刊入《珍本医书集成》薛生白《湿热病篇》•对湿热病的病因，证候，病机及诊治法则进行了专门研究，有独到见解•湿热证提纲：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”•湿热证病理：“湿热病邪自口入，直趋中道，病属阳明，太阴经者居多”•湿邪在表者当芳化宣透，对于湿邪入里者，应三焦分治吴瑭，字配珩（heng），号鞠通，江苏淮阴人，生于公元1758年，卒于1836年。其于医学，不仅注重钻研《内经》《伤寒论》等经典著作，博采历代医家之长，而且勤于实践，勇于创新，故医名大震，成就卓著。尤其对温病研究深刻，创温病三焦辨证理论体系，被后世誉为清代温病四大家之一。其生平主要著作有《温病条辨》《医医病书》和《吴鞠通医案》。吴鞠通——《温病条辨》•集温病学之大成，溶各家学说于一炉，使温病学的完整体系得以流传下来•创立三焦辨证体系，他在《温病条辨》中以三焦定位分期为经，以卫气营血测机辨证为纬，以轻、平、重分治三焦•重视病名规范，病证结合论治•总结出了许多疗效可靠的治温方剂王士雄，字孟英（1808～1867）清代著名医家,又号梦隐,别号半痴山人,浙江海宁人,迁居钱塘（今杭州）。曾祖王学权,精于医,曾撰《医学随笔》;祖父及父皆业医。孟英自幼失怙,历经贫困,14岁即立志习医,深得舅父俞桂庭之助,并为其书斋题名“潜斋”。20岁时至婺州（今金华）佐理盐业为生,得暇钻研医籍。后游于江浙,以医为业。其时战乱,疫疠流行,亲人死于霍乱,遂专心温热病。经多年实践,对温热有独到见识。王孟英《温热经纬》•“以轩歧仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”，并参和自己的实践认识编著成书对温病的理论和证治作了较全面的整理。喻嘉言《医门法律·尚论篇》提出三焦定位、分治之法，并对燥邪病机、治疗作了深入论述，创立清燥救肺汤。戴天章《广