1基本信息BasicInformation姓名Name性别Gender出生日期DateofBirthDD/MM/YY照片Photo所在医院Hospital所在科室Department联系电话TeleNO.传真Fax电子邮件E-mail微信Wechat职务Position职称Title拟研修国家Country专业方向Specialty学习意向Intention(尽可能详细填写)1.2.3.英语水平EnglishLevel(请列出语言水平测验名称及结果)其它外语水平ForeignLanguages(请列出语言水平测验名称及结果)身份证号码IDNO.家庭住址Address护照号PassportNO.有效期ExpiryDate*医院联系人Contact(本项目负责人)医院联系人电话TeleNo.医院联系人邮箱ContactE-mail单位地址Address教育经历(时间由近及远)EducationExperience时间Duration(DD/MM/YY)学校Institution专业Major所获学位(请注明学科)Degree2工作经历(时间由近及远)WorkExperience时间Duration(DD/MM/YY)工作单位Hospital科室Department职位Position海外学习/工作经历(时间由近及远)OverseasExperience时间Duration(DD/MM/YY)机构Institute专业Major所获证书Certificate专业团体(如中华医学会)MembershipofProfessionalOrganizations1.2.3.您所掌握的临床和实验室技能Workingexperiencesinclinicandmedicallaboratory1.2.3.发表文章(无论第几作者均请罗列)(请中英文注明作者名,文章名,杂志名,期号,页码)Publications1.2.3.您期望在海外临床见习时能看到和学习什么?WhatareyouexpectingduringthetimeoftheInternationalClinicalAttachment?1.2.3.3自我介绍Self-Introduction*请同时用中英文填写此表,同一行内中文在上,英文在下