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安全标准化表格汇编绥化复烤厂2016年6月*第1页共74页安全生产目标和指标实施监测记录表被考核部门考核部门考核时间序号安全生产目标和指标实施计划完成情况改进与建议*第2页共74页年度安全工作目标考核表被考核公司（部门）考核部门考核时间考核项目考核结果描述考核评估结论需调整内容（包括目标和指标、实施计划等）*第3页共74页安全生产会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容*第4页共74页会议纪要落实情况反馈表年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期*第5页共74页安全责任考核制度考核表序号被考核部门（人员）得分情况考核结果扣分原因考核时间*第6页共74页安全生产责任制评审记录日期：参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求评审结论*第7页共74页安全生产费用使用台帐序号时间项目名称数量金额用途备注*第8页共74页安全生产适用法律法规与其他要求清单序号法律法规名称颁布部门颁布日期实施时间适用部门识别日期识别部门备注第9页共74页文件发放领用登记表序号文件名称文件编号发放部门份数领用部门领用日期领用人签名第10页共74页培训教育计划序号培训对象培训方式计划培训时间培训内容教材考核方式*第11页共74页_______________培训记录表单位名称培训类别主讲部门主讲人培训日期培训地点受教育部门（人员）参加人数教育内容：部门负责人记录人*第12页共74页培训签到表序号学员姓名部门序号学员姓名部门*第13页共74页培训效果评估表部门：编号：培训项目培训对象培训时间培训教师培训简况：（包括内容、教材、考核情况等）学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分）其它方面补充记录：评估结论：（采取的相应措施）参加评估人员部门职务或职称第14页共74页法律法规及其他要求符合性评价序号法规及标准评价依据条款其他法规或标准符合性评价内容符合情况第15页共74页特种作业人员登记台帐序号姓名性别部门作业类别发证机关证书编号取证时间复审时间*第16页共74页三级安全教育卡姓名性别年龄岗位厂级安全教育内容提要：教育者：受教育者：时间：车间安全教育内容提要：教育者：受教育者：时间：班组安全教育内容提要：教育者：受教育者：时间：*第17页共74页外来人员培训记录表培训地点：培训时间：培训教师：培训教育内容：安全承诺：我（以下签字人）明白以上培训内容的规定，且自愿遵守，并愿意承担任何由于违反安全规定而带来的后果。人员姓名联系电话人员姓名联系电话人员姓名联系电话公司紧急联系人***，联系电话***主管（签字）：*第18页共74页变更记录序号变更名称所在部门变更起止时间变更内容变更后验收是否合格负责人备注*第19页共74页项目变更申请表变更名称申请人姓名日期变更说明及其技术依据：风险分析情况：控制措施：审批领导意见：领导签字：*第20页共74页项目变更验收表验收变更的项目变更所在单位组织验收单位日期验收组成人员姓名所属单位职务验收意见：验收负责人签字：主管领导审查意见：签字：需要沟通的部门（变更结果）单位或部门签字单位或部门签字第21页共74页设备台账编号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注第22页共74页特种设备检验检测台账编号设备名称规格型号使用地点检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注第23页共74页______年度主要设备检修计划表序号设备名称规格型号一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月承修单位123456789*第24页共74页________月份设备检修计划单位：日期：年月日序号单位名称设备名称规格型号使用地点数量（台）检修级别检修内容时间负责人大中小第25页共74页设备检修安全许可证设备名称所属部门检修地点设备交出负责人检修单位检修负责人参加检修人作业时间年月日时起，年月日时止检维修方案：作业危险性分析：安全措施：设备所在单位审核意见：审批人（签字）：日期：检修单位审核意见：审批人（签字）：日期：安全生产总监意见：审批人（签字）：日期：*第26页共74页设备检修作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项（打勾）1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2存在危险化学品清洗、置换至分析合格3系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝4监护不足指派专人监护，并坚守岗位5未佩戴劳动防护用品按规定佩戴6与生产现场联系不足检修前，检查项目负责人应与当班班长取得联系7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止合闸”的安全标志8检修器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠9其它辅助器材不符合安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通讯设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠、合理放置10行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，保证安全可靠11使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置12检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源13检修场所有危险品或其它影响检修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积水、废弃物等杂物清理干净14检修现场存在坑、井、洼、沟、陡坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志，并设夜间警示灯。15安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防通道、行车通道，保证畅通无阻16夜间检修作业场所设有足够亮度的照明装置17电气设备检修遵守电气安全工作规定18需进行高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证19违反本工种安全操作规程停止其作业20出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员21检修项目有遗漏会同有关检修人员彻底检查22现场有杂物清理现场补充措施*第27页共74页设备检维修记录设备名称维修时间维修性质大修中修小修临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原因：设备存在的缺陷：处理措施：验收人签字*第28页共74页设备点检表设备名称点检内容点检人点检日期机械电气润滑保护安全性机电*第29页共74页设备设施到货验收单合同编号：使用单位设备名称设备编号生产厂家出厂日期规格型号到货日期设备外包装情况说明书、合格证、检验证、使用手册、维护手册、装箱清单等其它技术文档检查设备外观质量检查（损伤、损坏、锈蚀情况，零件是否齐全）随箱附零配件、工具（按装箱单检查）设备规格型号是否符合现场需要（按采购合同检查）机械部件检查（包括产品名称、型号；出厂编号；标准编号；质量等级标志；厂名、商标；出厂日期等）使用单位检查结果经办人：负责人：年月日遗留问题及处理意见负责人：年月日*第30页共74页设备拆除、报废申请单资产编号设备名称型号设备原值使用部门制造厂出厂日期已用年限报废原因技术鉴定拆除、报废安全注意事项危险性分析：控制措施：使用部门年月日设备部门年月日财务部门年月日总经理年月日备注*第31页共74页动火安全作业证（许可证）□一级动火No：□二级动火□三级动火作业单位动火负责人动火地点动火方式动火内容动火人证号监火人监火人职务动火期限年月日时起年月日时止安全措施分析时间浓度%分析人审批人安全措施确认人：动火部门主任或主管（三级动火）：动火部门经理（一、二级动火）：审核人：批准人：动火点岗位班长验票：*第32页共74页动火安全作业证（存根）□一级动火No：□二级动火□三级动火作业单位动火负责人动火地点动火方式动火内容动火人证号监火人监火人职务动火期限年月日时起年月日时止安全措施分析时间浓度%分析人审批人安全措施确认人：动火部门主任或主管（三级动火）：动火部门经理（一、二级动火）：审核人：批准人：动火点岗位班长验票：动火作业风险分析和安全措施*第33页共74页序号风险分析安全措施选项1系统未彻底隔绝用盲板彻底隔绝2系统内存在易燃易爆物质置换、清洗至分析合格3周围15m内或下方有易燃物清除易燃物4现场通风不好加强通风，必要时强制通风5风力5级以上不可避免时升级管理6高处作业系好安全带，办高处作业证7高处作业火花飞溅采取围接措施8容器等设备内动火爆炸分析和含氧量测定合格后方可动火。动火人必须先在设备外进行打火试验后方可进入设备9动火人和监火人不清楚现场危险状况作业前须进行安全教育10动火现场无消防灭火措施选择配备：灭火器（）台；沙子（）kg；自来水或消防水（）根；蒸汽管（）根等11电气焊工具不安全检查电气焊工具，确保安全可靠12氧气瓶与乙炔瓶间距不够间距必须大于5m13氧气瓶和乙炔瓶与动火点间距不够间距必须大于10m14乙炔瓶卧放必须直立15氧气瓶、乙炔瓶在暴晒夏季采取防晒措施16电焊回路接线不正确回路线接在焊件上，把线不得穿过下水井与其他管道、设备搭火17动火设备可能存在无法彻底置换的易燃物动火设备通蒸汽或氮气进行动火18浅沟（如电缆沟）动火清除易燃物，必要时隔绝沟两端19监火人离开动火人停止作业20动火人违反操作规程监火人停止其作业21动火点周围出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离22作业结束现场留有火种清理火种（监火人落实）23现场有杂物清理现场补充措施高处作业安全许可证*第34页共74页□一级高处作业No：□二级高出作业□特级高处作业LDSB/AQ-4-031申请部门申请人作业地点作业时间年月日时起，至年月日时止作业内容作业高度作业类别安全措施作业人员（签字）作业人：监护人：作业负责人：审批（一级）安全主管：二级高处作业审批意见：质量安全部经理：年月日特级高处作业审批意见：安全生产总监：年月日高处作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项*第35页共74页1作业人员身体状况不好患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业2作业人员不清楚现场危险状况作业前专人监护，并坚守岗位3未佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备4监护不足指派专人监护，并坚守岗位5在危险品生产、储存场所或附近有放空管的位置作业事先与施工点附近岗位负责人你取得联系，建立联系信号6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠7上下时手上持物（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋8带点高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服9现场噪声大或视线不清等配备必要的联络工具，并按指定的线路上下10上下垂直作业采取可靠的隔离措施11易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落12等石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手架，并加以固定，脚手架板要有防滑措施13抛掷物品伤人不准抛掷物品14出现危险泄漏立即停止作业，人员撤离15作业后高处或现场有杂物清理补充措施吊装作业安全许可证□一级吊装作业No：□二级吊装作业*第36页共74页□特级吊装作业吊装地点吊装工具名称吊装人员特种作业证号吊装指挥现场安全员作业时间年月日时起，至年月日时止吊装内容（含规格、重量等）安全措施：项目单位负责人：施工单位安全负责人：吊装审批人：年月日吊装作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2吊装质量大，施工条件特殊编制吊装施工方案，并经审查和*第37页共74页批准后，方可实施3监护不足指派专人监护，并坚守岗位，非施工人员禁止入内4未佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全帽等防护用品5与生产现场联系不足应事先与车间负责人或工段长取得联系，建立联络信号6无关人员进入现场在吊装现场设置警示区域7夜间作业必须有足够的照明8室外作业遇到恶劣天气停止作业9吊装设施带病使用检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，必须保证安全可靠10指挥信号不明确必须分工明确，坚守岗位，按照规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构建物作为锚点经过工程相关领导审查同意批准12周围有电气线路避免与电气线路接触，保持安全距离13人员随吊装重物或机械升降采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作为吊装锚点不准吊装15悬吊重物下方站人、通行工作不准吊装16超负荷或质量