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十五病区中医个案护理查房腰腿痛沈君一、简要病史姓名：谢坤良性别：男年龄：54岁住院号00601入院时间：2014-01-07患者10天前无明显诱因下出现腰骶及右臀下肢酸痛，以右臀及右下肢后外侧缘酸痛为主，翻身转侧受限，行走受限，无间歇性跛行，无鞍区麻木，起病后病情持续性发作，口服活血、止痛药物后症状改善不显，至我院查腰椎CT：L3-4椎间盘膨隆，L4-5，L5-S1椎间盘突出，腰椎退变，为进一步诊治在门诊拟诊断为“中医诊断：腰腿痛西医诊断：腰椎间盘突出症”收住入院。刻下：患者腰骶及右下肢酸痛，以右臀及右下肢后外侧缘酸痛为主，活动受限，神清，无消瘦，纳食可，夜寐安，二便调。舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。患者入院时查体：T:36.2°CP:70次/分R:18次/分BP:130/90mmHg专科检查:腰部生理弧度平坦，功能活动受限，腰部两侧肌肉痉挛，L3-L5棘突右侧肌肉压痛（+），右侧臀中肌、梨状肌压痛（+），右侧腓骨后缘广泛压痛，直腿抬高试验：左80°右70°，4字试验：左（-）右（-），挺腹试验（+），拾物试验（+）。辅助检查：1、末梢随机血糖：5.4mmol/L2、腰椎CT：L3-4椎间盘膨隆L4-5,L5-S1椎间盘突出，腰椎退变。中医诊断：腰腿痛气滞血瘀证西医诊断：腰椎间盘突出症二、概述及病因病机概述：腰腿痛主要是由椎间盘突出，骨质增生，骨质疏松，腰肌劳损，风湿类风湿性关节炎等炎症，肿瘤、先天发育异常等诱发。以25~50岁长期体力劳动或长期久坐人群为多发。以腰部和腿部疼痛为主要症状，主要包括现代医学的腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等。腰腿痛的病因、病机(一)慢性劳损：长时间的固定体位，搬抬重物用力不当，工作强度过大或运动量过大等急、慢性损伤，而致气血阻滞不通，发生腰痛。(二)风寒侵袭：受风、冒雨涉水等，使人感受寒湿之邪，导致腰腿经脉受阻，气血运行不畅，而发生腰腿痛。（三)退行性病变：腰部长时间承受种种负荷，使椎间关节、椎间盘发生退行性改变，其周围软组织亦发生相应的病理改变，引起严重的腰腿痛中医认为腰腿痛的病因病机(1)因久居湿地，汗出过多或劳汗当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之邪。寒性凝滞收引，湿邪粘滞不化，致使腰腿经脉受阻，气血运行不畅(2)湿热交蒸之季，感受湿热之邪，阻碍经脉，引起腰腿疼痛。(3)跌打闪挫，体位不正，用力不当导致气血阻滞不通，瘀血停着而发生腰腿疼痛。(4)先天禀赋不足，后天失调，久病体虚年老体衰，房事不节，以肾经亏损，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛。以上诸因关键所在为肾虚，风寒湿热的痹阻不行常因肾虚而容。反之，虽感外邪，也不会出现腰腿疼痛。另外劳力扭伤与淤血有关，若肾的精气不足，损伤也易恢复。三、临床表现(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突出症患者有此症状。患者自觉腰部持续性钝痛，平卧位减轻，站立则加剧，一般情况下尚可忍受，腰部可适度活动或慢步行走，另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床位息，严重影响生活和工作。(2)下肢放射痛：80%患者出现此症，常在腰痛减轻或消失后出现。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感，直达足底部。重者可为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者可行走，呈跛行状态；重者需卧床休息，喜欢屈腰、屈髋、屈膝位。(3)下肢麻木、冷感及间歇性跛行：下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表现为单纯麻木，有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至。(4)马尾神经症状：主要见于中央型髓核脱出症，临床上较少见。可出现会阴部麻木、刺痛，大小便功能障碍。女性可出现尿失禁，男性可出现阳萎。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。四、治疗原则1、卧床休息（硬板床）及限制体力活动，使腰肌放松，起到减轻椎间压力的作用有利于消炎、消肿及损伤的修复，可促进症状的消除。但卧床不宜超过一周。2、戴围腰：可增加腰椎稳定性，减轻椎间隙的压力，减少对神经根的刺激。术前保守治疗及术后3个月内使用。3、物理治疗：常用的方法有使用中药封包、高光照射、中药熏洗、肌肉电刺激仪、短波透热、超声波疗法等，物理治疗可提高组织温度，改善血液循环及组织代谢加速，损伤修复，直接或间接地达到消除疼痛的目的。一般每日2~3次，每次30分钟，于疼痛明显处使用。4、腰椎牵引：术前适用，牵引重量为体重的1／7~1／5，牵引时间一般每次30分钟，每天1-2次。两周为一疗程。减轻椎间隙压力，并使部分膨出的椎间盘还纳。5、运动治疗：腰背肌训练，包括伸肌训练和屈肌训练，如五点支撑（仰卧位，头、双肘、双足支撑）；四点支撑（仰卧位，双手、双足支撑）；三点支撑（仰卧位，头、双肘支撑）直腿抬高训练，燕飞（俯卧位，头肩及双下肢同时上翘）。加强腰背肌肌力，防止静脉血栓形成。6、药物治疗：如双氯芬、芬必得等，为消炎镇痛作用，对症止痛，缓解症状。7、皮质激素局部注射：短时激素治疗可使用骶管封闭：2-3次，2%利多卡因＋德宝松一支或强的松龙配成20毫升注射液，于骶裂孔注入，消除神经疼痛并使神经根消肿。8、心理治疗：正确了解该疾病，一旦确诊应勇敢面对，增加信心，克服心理障碍。五、治疗方法腰腿痛的治疗需结合实际病症选择正确治疗方法：因腰部组织结构丰富，造成腰腿痛的具体原因亦多种多样，如果在未辨识具体原因之前盲目施治，容易造成血管神经进一步受到压迫和刺激，加重原有病情。治疗宜采用腰部推拿按摩手法，宜以腰围固定腰部，静卧硬板床休息，适当进行功能锻炼。亦可配合热敷、理疗、针灸、局部封闭及内服活血化瘀、祛风通络之剂。（1）药物疗法：以消炎镇痛为主，目前常用的口服药物有如下几种：非甾体消炎镇痛药、肌肉松弛剂、辅助性镇痛药、中成药、维生素类药等。缺点：首先通过药物治疗常存在不能对症下药的情况。多数药品只起到消炎止痛效果，而并非针对腰部组织本身产生物理变化，所以只能暂时性缓解疼痛，无法根治症状。其次，大部分消炎镇痛药物胃肠道反应等副作用明显。（2）物理疗法：以镇痛、消炎、兴奋神经肌肉和松解粘连为主。常用的有低、中、高频电疗，超短波，短波疗法等。优点：医生可根据患者病情选择适用仪器，治疗时间，治疗周期。因此患者能够得到系统有效的治疗。（3）小针刀疗法：小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离等不同开工的刺激，以达到止痛祛病的目的。其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变引发的腰腿疼痛。优点：治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。六、中医辨证分型（１）风寒湿型：腰痛时轻时重，酸胀重着，转侧不利，遇冷加剧，得温则减。舌苔白腻，脉沉细。（２）湿热型：腰痛，伴有热感，腿痛为胀痛或跳痛，小便浊黄，口苦。舌苔薄白或黄腻，脉弦数。（３）气滞阻络型：腰痛急剧，走窜不定，转侧困难，双下肢均可受累。舌质暗红，舌苔薄白，脉涩。（４）瘀血内积型：腰腿痛，痛有定处，双下肢麻木重着，腰部僵硬。舌质紫暗，瘀斑，脉涩不利。（５）肝肾亏虚型：腰痛而酸软，双下肢乏力，腰痛遇劳加重，休息后减轻，喜按喜压。舌苔薄白，脉细。七、护理诊断与措施一、疼痛------与腰椎间盘突出压迫神经有关1、观察疼痛的部位、性质和持续时间。理解、同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。2、保持病室环境安静，舒适，整洁，减少刺激。3、卧硬板床休息，指导运用放松技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。4、必要时遵医嘱给予止痛剂，以便有效的控制疼痛。二、焦虑：与环境陌生、担心疾病预后情况等有关1、入院后细心介绍科室环境以及科室的基本情况，床位医生及床位护士，增强病人安全感，树立信心，减轻紧张恐惧心理。2、经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励；解除病人忧虑心情，增强战胜疾病的信心。3、举例相同病例，帮助其打消顾虑。4、介绍有关治疗和护理的目的、方法，使其配合。5、安慰病人，给其信心，促进早日康复。三、舒适的改变：与腰椎间盘突出压迫神经有关1、经常巡视病房，耐心倾听患者诉说，正确指导患者调节情绪。2、为患者提供舒适的环境，加强生活护理，保持舒适的姿势，协助患者翻身。四、知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症相关知识1、向患者及家属讲解疾病相关知识。如：卧床休息的目的，方法及注意事项，功能锻炼的重要性等。2、耐心地向病人做好本病的健康指导。3、针刀病人做好术前、术后宣教。4、做好饮食指导，嘱其进食清淡，易消化，富有营养的食物。腰椎间盘突出症病人的护理要点：1、急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。2、避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。3、症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动八、功能锻炼腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉，每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”；对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说，上述方法比较费力，可以采用“五点支撑”的方法锻炼，仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。可以根据自己的实际情况，选择适合方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。常用锻炼方法（1）蜻蜓点水式又称飞燕式。方法是患者俯卧于木板床上，双手置于臀部，同时挺胸仰颈及双下肢呈伸直状后伸，此时由于双侧腰肌的收缩而使全部身体仅腹部与床面接触，似蜻蜓点水或飞燕的姿势。（2）倒退走慢性腰痛患者可以每天抽出一定时间（30分钟左右），进行倒退走锻炼，这对放松腰背肌肉、缓解腰部肌肉痉挛有很大的帮助。一般坚持倒走10天以上就能感到有明显的效果。但老年患者倒退走时要注意，防止绊倒摔伤。（3）抱腿滚腰法患者仰卧于床上，双膝屈曲，双手抱膝，使大腿尽量贴近胸部，前后滚动身体，持续片刻，然后双腿伸直，重复5-10次。（4）五点式患者仰卧于床上，双下肢呈屈曲状置于床上，双肘（或双手）及头后部作为支点，通过挺胸及双侧腰肌的收缩而达到人体呈弓形。因有5个支点，故称为5点法。本法开始练时不宜过多，逐渐增多次数。一般每天做2-3次，每次做30遍左右。腰突症的专科检查（一）、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变②.后仰症状加重——椎管内的病变（二）、坐位检查虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛（三）、仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比（1）形态对比患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。①.正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展②.内收：↗⊙↖或者↗⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张③.外展：↖⊙↗或者↖⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张（2）.长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜专科检查2.直腿抬高实验①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征③.70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征3.“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，如果不能接触到或者勉强可接触床面但是髋部不适——髋关节有问题。4.反“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部若牵拉不适——骶髂