脑卒中的康复治疗

脑卒中的康复治疗安徽省中医院李欢松中国脑卒中康复指南卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高卒中的康复水平和康复质量。------康复治疗是有效的。中国脑卒中康复指南三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网“一级康复”是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，卒中单元（strokeunit）已经成为脑卒中规范治疗的重要组成部分，即将早期规范的康复治疗与脑卒中急性期治疗有机地结合，积极防治各种并发症，为下一步改善患者受损的功能创造条件；“二级康复”是指脑卒中恢复早期在康复医学科或康复中心进行的康复治疗，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力；“三级康复”是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力。中国脑卒中康复指南卒中单元的概念：是卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗是其重要内容。中国脑卒中康复指南推荐级别和证据水平标准推荐级别Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）Ⅱ级基于B级证据或专家共识Ⅲ级基于C级证据或专家共识Ⅳ级基于D级证据或专家共识治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大的随机对照试验（高质量）B级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、病例对照研究C级未随机分组但设计良好的对照试验D级无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据水平A级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）B级采用金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系列病例分析或专家意见中国脑卒中康复指南康复目标1.预防可能发生的并发症：如压疮、坠积性或吸入性肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成等；2.改善受损的功能：感觉、运动、语言、认知和心理等；3.提高脑卒中患者的生活质量：提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力。中国脑卒中康复指南推荐意见---康复时机1.早期康复：通常主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗（Ⅰ级推荐）。2.慢性患者：脑卒中康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益，但效果较早期康复者差。3.其他疾病：对伴有严重合并症或并发症者，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。中国脑卒中康复指南推荐意见---急性期卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复科或康复中心及社区康复，接受系统全面的康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。卒中急性期患者入住综合医院神经科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况和功能障碍评估，建议在发病或入院24h内应用NIHSS评价卒中的缺损情况，并启动二级预防措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---肌力差对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：（1）适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）功能电刺激治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---痉挛（1）痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒素局部注射治疗，以缓解痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）。（5）对难治性肌肉痉挛以下肢为主的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬（Ⅱ级推荐，B级证据）；选择性脊神经后根切断术或破坏背根入口区等（Ⅲ级推荐，C级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---运动功能障碍（1）康复训练方法：包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、神经生理学方法如Bobath方法、本体感觉性神经肌肉促进法等，以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法（constraint-inducedmovementtherapy,CIMT）、减重步行训练、运动再学习方案等。但是，没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法。中国脑卒中康复指南推荐意见---运动功能障碍（2）（1）符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期卒中偏瘫患者，推荐使用标准的CIMT治疗方案，每天6小时，每周训练5天，连续两周（Ⅰ级推荐，A级证据）。标准：患侧腕关节伸展达到20˚以上，每个手指伸展达到10˚以上；没有感觉和认知功能的缺损。（2）推荐减重步行训练用于卒中3个月后轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）有条件的机构可以在卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进卒中后运动功能的恢复（Ⅰ级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---认知障碍和情绪障碍（1）建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如加兰他敏、多奈哌齐）来改善卒中后认知功能和全脑功能（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）应用钙拮抗剂尼莫地平来治疗卒中后血管性认知障碍（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀）等抗抑郁治疗或心理治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---继发障碍（1）常见继发障碍：骨质疏松、压疮、关节挛缩等，肩痛、肩手综合症、肩关节半脱位。中国脑卒中康复指南推荐意见---继发障碍（2）（1）建议卒中患者早期加强皮肤监测和护理、床边关节活动度训练、定时体位转移训练，尽早下床以预防骨质疏松、关节挛缩和压疮等（Ⅰ级推荐）。对已发生关节挛缩的患者采用牵拉和应用支具扩大关节活动度（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）卒中早期肩关节避免用力牵拉、局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，防止不可控制的肩部外展而导致肩痛（Ⅰ级推荐）。中国脑卒中康复指南推荐意见---继发障碍（3）（4）对于存在上肢痉挛的肩痛患者，应用A-型肉毒素可减轻肩痛（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）对肩手综合症的患者建议抬高患肢配合被动活动，对于手肿胀明显的患者利用外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化（Ⅲ级推荐，C级证据）；持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---日常生活能力和生活质量（1）建议使用Barthel指数及改良Barthel指数评定卒中患者的ADL能力（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能力的干预方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）卒中后的功能能力是影响卒中患者生活质量的重要因素，建议卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）建议家属给予卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量（Ⅱ级推荐，B级证据）。中国脑卒中康复指南推荐意见---康复工程和手术矫形（1）使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）为配合早期功能康复训练可使用通用型AFO矫形器，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点（Ⅰ级推荐）。中国脑卒中康复指南推荐意见---中医（1）卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法（Ⅰ级推荐）。（2）针灸在卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能（Ⅱ级推荐，B级证据）；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以消除疲劳，缓解肌张力（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。物理疗法（1）物理疗法概念：物理疗法是将光、电、声、磁和热等物理能作用于机体，使其产生各种相应效应，藉以达到防治疾病和促进康复目的的一种治疗方法。如光疗、电疗、声疗、水疗、传导热疗、冷疗、磁疗等。祖国传统医学中的拔罐疗法也都属物理疗法。物理疗法（2）直流电直流电疗法及直流电药物导入疗法：1.直流电疗法2.10%碘化钾直流电导入疗法：治疗时先将药物放在阴极处，用眼（—）-枕（+）法进行。适用于脑震荡、愈合不良的开放性伤口、瘢痕形成、轻瘫、陈旧性出血灶以及感觉和视力障碍等后遗症。3.钙离子直流电导入疗法：常用10%氯化钙作伤区或全身导入治疗。适用于自主神经功能障碍和外伤性癫痫等。4.抗生素直流电导入疗法：可选用适当抗生素在伤口部位进行治疗。适用于头皮感染、颅骨骨髓炎和颅内脓肿术后。物理疗法（3）1.低、中频电疗法：电睡眠疗法，电兴奋疗法，功能性电刺激疗法，调制中频电疗法2.高频电疗法3.紫外线疗法4.超声波疗法5.磁疗法6.水疗法：全身淋浴，全身浸浴或松脂奶浴，双脚浸浴，水中运动疗法7.激光疗法体育疗法（1）防止失用性综合症又称运动不足症：伤肢完全不动，只需14d肌肉体积即可减少1/4。通过运动训练能防止关节挛缩、骨质疏松、褥疮、呼吸道和尿路感染及其他并发症。体育疗法（2）1.姿势治疗2.按摩3.被动运动4.被动主动运动：又称助力运动，肌力在1~2度时，助动运动，而非被动运动；5.主动运动脑卒中康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。脑卒中的康复急性期的康复治疗（1）脑卒中的急性期通常是指发病后的1~2周，相当于Brunnstrom分期1~2期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。本期康复治疗为一级康复，其目标是通过①被动活动和②主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及③肢体正确的摆放和④体位的转换（如翻身等），预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、尿路感染和呼吸道的感染等并发症。对偏瘫侧的各种⑤感觉刺激、对患者的⑥心理疏导，以及其他相关的⑦床边康复治疗（如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等），有助于脑卒中患者受损功能的改善。同时，积极控制相关的⑧危险因素（如高血压、高血糖、高血脂和心房纤颤等），做好脑卒中的二级预防。脑卒中的康复急性期的康复治疗（2）1.体位与患肢的摆放：患侧卧位：为增加偏瘫侧的感觉刺激，多主张患侧卧位，此时偏瘫侧上肢肩关节应前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；偏瘫侧下肢应伸髋、膝稍屈、踝背伸90°。健侧肢体放于舒适的位置。仰卧位：偏瘫侧肩胛骨和骨盆下应垫薄枕，防止日后的后缩，偏瘫侧上肢肩关节应稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；偏瘫侧下肢屈髋、屈膝、足踩在床面上（必要时给予一定的支持或帮助），或伸髋、伸膝、踝背伸90°（足底可放支持物或穿丁字鞋，痉挛期除外）。健侧肢体放于舒适的位置。健侧卧位：