脑卒中的肠内营养支持

脑卒中患者的肠内营养支持宁夏第三人民医院ICU刘庆脑卒中患者的营养不良发生率急性脑卒中患者常发生营养不良，其发生率在8-35%左右FOOD研究：9％SGA评定：19.2%NRS评定：31.7%卒中康复中心(BM18.5或近期体重下降)：35%卒中后营养不良相关因素吞咽困难（最为突出，37-78%患者）病前营养状况伴发的消耗性疾病神经功能缺损引起的运动减少卒中后的各种感染性并发症高龄卒中与营养不良营养不良与脑卒中并发症关系ClinNutr.2005Dec;24(6):1073-7ICU患者的代谢特点糖代谢•糖异生和糖原分解增加•血糖升高，伴胰岛素抵抗脂代谢•代谢率增高，能量消耗增加•脂肪分解增加，为糖异生提供能量蛋白质代谢•肌肉（蛋白质）分解增加•肝脏蛋白合成抑制，血浆蛋白水平下降高分解代谢营养不良HadleyJS,HindsCJ.Anabolicstrategiesincriticalillness.CurrOpinPharmacol.2002Dec;2(6):700-7.KrishnanJA,ParcePB,MartinezAetal.CaloricintakeinmedicalICUpatients:consistencyofcarewithguidelinesandrelationshiptoclinicaloutcomes.Chest.2003Jul;124(1):297-305.脂肪、蛋白质分解合成糖耐量受损营养不良导致免疫功能受损T淋巴细胞转化受阻免疫球蛋白水平降低营养不良免疫功能受损抑制淋巴细胞生成抗体水平下降肺防御功能下降——分泌型IgA是机体黏膜局部抗感染免疫的主要抗体，缺乏时可严重损害肺的防御功能影响呼吸道上皮细胞再生分泌型IgA减少卒中患者营养评估体重：6个月体重改变超过10%，为高危人群体重指数（BMI）肱三头肌皮褶厚度（TSF）上臂围肌（AMC）卒中患者营养评估实验室指标血清蛋白白蛋白前白蛋白视黄醇结合蛋白免疫学指标总淋巴细胞计数免疫球蛋白代谢产物氮平衡测定血肌酐尿肌酐身高指数胆碱酯酶卒中患者营养需求量评估对卒中急性期、亚急性期、康复期各阶段营养需求量尚缺乏详细的评估证据。目前最常用的估算能量需求公式—Schofield公式。卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%。建议热量摄入为83.68-125.52kJ/kg(20-30kcal/Kg）卒中患者营养时机选择研究表明早期营养支持可缩短卒中患者住院天数及死亡率。但对“早期”仍存在争议大部分观点：卒中后24-48h营养路径的选择传统观点：卒中患者早期出现吞咽障碍、胃动力下降，多主张肠外营养支持。近年证实：卒中患者功能耐受，肠内营可获得与肠外营养相同的效果，并减少并发症。因此：首选肠内营养。肠内营养概念(Enteralnutrition，EN)•通过胃肠道提供人体代谢需要的各种营养物质的营养支持方式，也是营养支持的主要手段之一。供给方式有经口摄入和经导管输入（也称管饲）两种方式，其中管饲方式包括经鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。只要胃肠道有功能就应该使用它（外科营养学家、美国科学院院士Wilmore教授）肠内营养的优势卒中患者对肠内营养的需求•糖耐量受损•脂肪、蛋白质分解合成•抑制淋巴细胞生成•抗体水平下降营养不良免疫功能受损添加免疫组分，提高免疫功能提供充足能量，满足营养需求卒中患者对肠内营养的需求肠内免疫营养——优化满足营养肠内免疫营养ω-3脂肪酸、核苷酸等具有免疫调节功能的营养素添加免疫组份肠内营养配方优化满足营养提高免疫力降低并发症加速康复免疫营养——是将ω-3不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和核苷酸等具有免疫调节功能的营养素添加至营养（尤其是EN）液中，增强免疫应答功能，调整细胞因子的生成和释放，减轻有害或过度炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位的营养支持手段。吴国豪.免疫增强型肠内营养支持.中国临床营养杂志.2001;9(1):46-8.提高免疫力SLi,YXu,XWang,XLiuetal.Effectsofenteralimmunonutritiononimmunefunctioninpatientswithmultipletrauma.WorldJEmergMed.2011;3(3):206-9.一项免疫营养对于ICU多重创伤患者免疫功能作用的临床研究，分别接受免疫营养和普通肠内营养，治疗结束后比较两组患者的各项免疫指标，结果显示，免疫营养组患者各项免疫指标均有显著改善。研究表明：免疫营养能显著改善患者的免疫功能，增强免疫力。免疫营养组(n=16)普通肠内营养(n=16)IgG(g/L)13.08±1.94*11.18±2.14IgM(g/L)2.14±3.26*1.87±2.60IgA(g/L)2.66±1.80*2.41±1.76CD4(%)42.63±3.86*36.06±3.21CD4/CD82.20±0.63*1.94±0.52免疫营养显著提高免疫功能指标，改善免疫功能，增强免疫力。肠内免疫营养对ICU患者的临床获益富含免疫组分的肠内营养:改善肺功能加速脱机缩短住院时间添加EPA/GLA的肠内营养显著缩短总住院时间91905101520实验组（n=53）对照组（n=48）住院时间（天）显著缩短总住院时间P＜0.0001含免疫组分组患者机械通气时间显著缩短1401970100200300含免疫组分组（n=30）标准肠内营养组（n=30）机械通气时间（h）含免疫组分与标准肠内营养组患者机械通气时间比较P＜0.0522.22.42.62.83治疗前治疗第1天治疗第4天治疗第7天肺损伤评分显著降低肺损伤评分对照组实验组*P＜0.05肠内免疫营养在卒中患者的优势改善肺功能加速脱机缩短住院时间加速康复提高免疫力适用于脑卒中患者的肠内营养低碳水化合物供能高蛋白高单不饱和脂肪酸常用的肠内营养剂普通肠内营养瑞能®优势能量分布：脂肪/碳水化合物35:4950:32唯一获CFDA批准的肿瘤适用型肠内营养制剂，更符合肿瘤患者营养需求能量密度（kcal/100ml）100130比普通肠内配方产品高1.3倍富含免疫组份：ω-3脂肪酸（g/100ml）不含，或来自植物油0.3g提高机体免疫力，唯一鱼油ω-3脂肪酸来源的肠内营养制剂ω-6:ω-3脂肪酸比例7:12.5:1更好地调节炎症平衡RNA（g/100ml）不含1.78促进淋巴细胞增殖和激活，提高机体免疫力抗氧化性维生素A/C/E66.7/5/1.1200/8/2.7促进伤口愈合，调节免疫瑞能®成分特点——免疫营养，助力生命富含免疫组份：ω-3脂肪酸、RNA、抗氧化性维生素A/C/E，ω-6：ω-3=2.5:1调节炎性平衡；优化糖脂配比、1.3倍高能量密度：优化满足营养；提高免疫，降低呼吸商、改善肺功能、加速脱机。ICU患者营养支持的指南推荐《2006年欧洲肠外肠内营养学会ICU肠内营养指南》免疫调节配方（含精氨酸、核酸、ω-3脂肪酸）优于标准肠内配方，对于下列患者：择期上消化道手术患者（gradeA）轻度败血症患者(APACHEⅡ＜15)（gradeB）创伤患者（gradeA）ARDS患者(含ω-3脂肪酸和抗氧化剂的制剂）（gradeB）K.G.Kreymanna,M.M.Berger,N.E.P.Deutzetal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Inte-nsivecare.ClinicalNutrition.2006;25,210–223.ICU患者营养支持的指南推荐《2009年美国肠外肠内营养学会危重症指南》急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者，应该给予抗炎脂肪成分（如ω-3鱼油、亚麻油）以及抗氧化剂肠内制剂(GradeA)。对所有接受特殊营养治疗的危重症患者，均应该联合给予抗氧化维生素和微量元素（硒）(GradeB)。McClaveSA,MartindaleRG,VanekVW;A.S.P.E.N.BoardofDirectors;AmericanCollegeofCriticalCareMedicine;SocietyofCriticalCareMedicine.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-316.适用于多种危重症患者治疗全程DellingerRP,LevyMM,RhodesA,AnnaneD,etal;SurvivingSepsisCampaignGuidelinesCommitteeincludingthePediatricSubgroup.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.用法用量作为唯一营养来源的患者:推荐剂量：瓶装，6-8瓶/天。作为补充营养的患者：推荐剂量：瓶装，2-6瓶/天。管饲给药时,应逐渐增加剂量：第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速为一小时100ml。肠内营养，护理是关键心理护理1、心理准备和适应2、增加病人安全感3、告知的必要性肠内营养，护理是关键输注的护理1、输注导管每日更换2、浓度：由低到高3、速度：由慢到快4、温度：38-40℃为宜导管的护理1、妥善固定2、导管穿出鼻空的皮肤3、防止堵管4、药物不可加入营养液中肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键合适的体位1、床头抬高30°-40°2、输注完毕后维持体位30-60min小结应在入院后早期（24-48h)为卒中患者进行营养评估与管理对于评估后营养状况良好的无吞咽障碍者，无需实施营养支持胃肠功能耐受者首选肠内营养支持，急性期重症患者建议“序贯营养支持”出院时应提供给患者较详细的的饮食计划，指导患者饮食肠内营养选择人类痛恨死亡，但最可悲的是被饿死所以：及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！“Alldeathsarehatefultomortals,butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer