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泌尿、男生殖系统肿瘤焦作市第二人民医院泌尿外科王天喜内容提要23451肾肿瘤膀胱肿瘤前列腺癌睾丸肿瘤阴茎癌泌尿、男生殖系统各部分都可发生肿瘤，最常见是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见是前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。前言第一节肾肿瘤肾癌肾母细胞瘤肾盂肿瘤肾癌肾癌分类透明细胞癌颗粒细胞癌梭形细胞癌嫌色细胞癌肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现血尿疼痛肿块辅助检查•1.B超•最简单无创的检查方法，发现肾癌的敏感性高，B超常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声。肾癌的磁共振检查肾癌MRIT1加权肾癌MRIT2加权肾癌治疗根治性肾切除术肾动脉栓塞放射治疗、化疗免疫治疗肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤。肿瘤从胚胎性肾组织发生。镜下观：是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。双侧肾母细胞瘤约占5%。转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内。肾母细胞瘤临床表现腹部肿块辅助检查MRIB超X线CT治疗早期经腹行根治性肾切除术。手术前放射及化学治疗可显著提高手术生存率。术后放射治疗并配合更生霉素，每公斤体重15ug，自手术日起每日静脉点滴共5日，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱1碱1.5mg//㎡表面积，每周一次，12次为一疗程。两药同时应用疗效更好。泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。肿瘤沿肾盂粘膜扩散，可以逆行侵犯肾集合管，偶可以侵及肾实质。因肾盂壁薄，周围组织丰富，故常有早期淋巴转移。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。•肾盂肿瘤临床表现血尿疼痛肿块辅助检查输尿管镜检查X线检查CTMRI检查恶性度高的肾盂、输尿管肿瘤，手术后需行膀胱内化疗药物、生物制剂等灌注预防复发。肾盂和输尿管肿瘤一经诊断应行肾、全输尿管切除+输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术。孤立肾的肾盂、输尿管癌可行保留肾脏的肾输尿管手术。手术方式可采用开放性手术或腹腔镜手术•膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移至盆腔淋巴结。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨。膀胱肿瘤•组织类型•移行上皮乳头状癌鳞癌腺癌•分化程度•高分化乳头状癌中分化乳头状癌低分化乳头状癌•生长方式•原位癌乳头状癌浸润性癌浸润深度临床表现•无痛全程肉眼“血尿”•尿频、尿急、尿痛多为晚期临床表现•下腹部耻骨上区可触及肿块，双肾积水，贫血、体重下降等。膀胱镜检可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度。膀胱肿瘤的治疗表浅肿瘤的治疗（TisTaT1）浸润肿瘤的治疗(T2T3T4)•经尿道膀胱肿瘤电切术表浅肿瘤治疗腹腔镜下膀胱全切术浸润肿瘤治疗前列腺癌前列腺癌（carcinomaoftheprostate）发病率有明显的地理差异，在欧美国家发为最常见的男性恶性肿瘤，而东方人本病发病率较低，但近年来在我国发病率日益增加。前列腺癌的临床表现全身症状转移病灶下尿路梗阻诊断直肠指诊临床表现前列腺癌影像学检查前列腺活检PSA放射性核素骨扫描直肠指诊对前列腺癌的诊断和分期有重要价值。应注意前列腺大小、外形、硬度、有无结节、腺体活动度及精囊情况。触到硬节者应疑为癌，但也应与前列腺结石和前列腺结核鉴别。前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen,PSA）为诊断前列腺癌最为常见的免疫学指标。PSA由前列腺产生的一种酶，对前列腺组织有特异性。血清PSA正常范围为小于4ng/ml，前列腺癌常伴有血清PSA升高，极度升高者多数有转移病灶。经直肠B超可发现前列腺外周区有低回声病变，少数为高回声、等回声或混合回声。CT和MRI可帮助了解肿瘤有无扩展至包膜外及精囊，有无盆腔淋巴结转移，对前列腺癌的诊断和分期有参考价值。放射性核素骨扫描可较X线平片更早发现前列腺癌的骨转移，但应与老年骨质增生相鉴别。前列腺活检经直肠B超引导下穿刺活检诊断前列腺癌准确率较高，是决定性的诊断。先作直肠指诊了解结节或异常触诊区的位置，然后作直肠B超检查，对低回声结节的穿刺活检准确性更高。前列腺癌的治疗前列腺癌一般发展缓慢，局限性肿瘤很少在10年内引起死亡。对于偶然发现的小病灶且细胞分化好的I期癌可观察等待不作处理。对于局限于前列腺内的II期癌可行根治性前列腺切除术。第III、IV期癌应以内分泌治疗为主。前列腺癌引起膀胱口梗阻时，可行TUR治疗以缓解梗阻症状，但无治愈作用。等待观察指征等待观察的指征：低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，GS≤6，临床分期≤T2a），不接受积极治疗引起的副反应的患者。晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应，对于治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量的预期。对临床局限性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）适合根治性治疗的患者选择等待观察的必需严密的随访。对于观察等待的病人，每3个月复诊，检查PSA、DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影响学检查。对于DRE、PSA检查和影象学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。前列腺癌根治性手术临床分期：适应于局限前列腺癌，临床分期T1-T2c的患者。对于T3期前列腺癌尚有争议，有主张对T2c和T3期患者给予新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。预期寿命：预期寿命≥10年者可选择根治术。健康状况：只有身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者适合根治术。PSA或Gleason评分高危患者的处理：对于PSA＞20或Gleason评分≥8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。前列腺癌放射治疗放射治疗对前列腺癌有一定的效果，如用放射性粒子内照射可使注射部位周围小范围内发生强烈照射作用，杀死早期扩散的癌细胞。间质内照射法和外照射治疗都明显提高了晚期前列腺癌的生存率。姑息性放疗主要用于骨转移以缓解疼痛症状。内放射性粒子植入术睾丸肿瘤睾丸肿瘤（testiculartumors）较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，但在阴囊部肿瘤中仍以睾丸肿瘤最多见。病因先天因素有隐睾的人发生睾丸肿瘤的机会比正常睾丸者大20~40倍。遗传因素如睾丸女性化综合征，多乳症等也可能与睾丸肿瘤的发病有关。后天因素睾丸损伤、长期接触氧化锌、硫酸镉、长期服用雌激素以及有些病毒感染并发睾丸炎都可能是引起睾丸肿瘤的因素。病理睾丸肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤。前者发病率占90%～95%，后者仅占5%～10%。根据细胞的分化程度，生殖细胞肿瘤又可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤两类。后者包括胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊肿等。肿瘤的转移多数睾丸肿瘤早期可发生淋巴转移，最先转移到邻近肾蒂的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。临床表现常表现无痛性睾丸肿大，少数有疼痛感。病人常有睾丸沉重或下坠感。有的起病急，进展快，突然出现疼痛性肿块、畏寒、发烧和局部红肿，常误诊为急性睾丸炎。有的病人原有隐睾，突然有腹部或腹股沟肿块且逐渐增大，也是肿瘤的表现。晚期肿瘤发生转移可出现腰酸、骨关节痛、腹部肿块等症状。诊断睾丸肿大肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素（HCG)：绒毛膜上皮细胞癌、其他非精原细胞肿瘤和精原细胞癌的阳性率分别为100％、40％和5％。甲胎蛋白：睾丸胚胎癌和卵黄囊患者的阳性率为50％~70％治疗睾丸切除腹膜后淋巴结清扫放疗化疗鉴别诊断睾丸鞘膜积液急性睾丸炎睾丸扭转阴茎癌阴茎癌（carcinomaofthepenis）绝大多数发生于包茎和包皮过长的病人。由于个人卫生差，细菌产物、包皮垢长期刺激包皮和阴茎头是阴茎癌发生的最主要病因。在我国建国初期比较常见，建国后随着人民生活和卫生保健工作的不断提高，发病率日趋减少。病理阴茎癌多从阴茎头或包皮内板发生。绝大多数为鳞状细胞癌，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌及浸润癌。由于阴茎筋膜和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少浸润尿道海绵体，亦不影响排尿。淋巴结转移极常见，可转移到腹股沟、髂血管旁、直肠周围淋巴结等处，亦可转移到对侧。癌侵入海绵体可经血行转移至肺、肝、骨、脑等处。临床表现多见于40~60岁有包茎和包皮过长的病人。癌可发生于阴茎任何部位，但主要在阴茎头和包皮内板。病变开始为丘疹或湿疹样改变，以后形成结节、溃疡或菜花样斑块，肿瘤增大融合、表面溃破有脓性分泌物、恶臭。晚期肿瘤可突出包皮口或穿破包皮呈菜花样。肿瘤继续发展可侵犯整个阴茎海绵体和尿道海绵体。大多数阴茎癌病人就诊时有腹股沟淋巴结肿大，可能是转移，也可能是癌合并感染引起急性淋巴结肿大。治疗阴茎癌的治疗以手术为主，亦可行放疗和化疗。手术治疗一般需行阴茎部分切除，阴茎断端应距肿瘤近端缘2cm以上。有淋巴结转移者需行腹股沟淋巴结清除。放射治疗适用于无淋巴结转移且未侵犯阴茎海绵体的小而表浅或溃疡型癌。化疗单独化疗对阴茎癌的治疗效果不满意，故多用于辅助治疗和联合治疗。