解读放射治疗

解读放射治疗秦皇岛市第二医院放疗科马跃民主讲总论一、放射治疗的历史•放射治疗已有百余年的历史，自1895年伦琴发现了X线，1896年居里夫人发现了镭，它的生物学效应很快就得到认识，20世纪50年代制造了钴-60远距离治疗机，放射治疗也逐渐形成了独立的学科，60年代有了电子直线加速器，近十年来开展了立体定向放射外科（大家知道的X-刀，γ-刀），三维适形放射治疗和调强放射治疗，放射治疗有了飞跃的发展。钴60放疗机直线加速器γ刀二、放射治疗的目的•放射治疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，它和肿瘤外科、肿瘤内科组成了恶性肿瘤治疗的三大手段，65-75%的肿瘤患者需要接受放射治疗，放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的均匀的剂量，而周围正常组织剂量很小，这样既保证了患者的生存，又保证了患者的生存质量。三、放射肿瘤科与放射肿瘤医师•放射肿瘤科（放射治疗科）是一个临床学科，它是用射线治疗癌症，是和肿瘤外科、肿瘤内科一样的学科，早在20世纪60年代吴恒兴和谷铣之就提出放射肿瘤科医师必须全面且独立对病人负责，亲自询问病史，检查病人，根据所必需的检查独立作出诊断，确定治疗原则，制定治疗方案。放射中的若干问题一、亚临床病灶•所谓的亚临床病灶是指用一般临床检查方法不能发现的，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶，这种病灶常常位于肿瘤主体的周围或远隔部位，有时是多发病灶，治疗亚临床病灶剂量一般为DT：50Gy。二、对放射敏感性的认识•肿瘤放射敏感性取决于它们的固有敏感性、组织来源、分化程度、大体类型、瘤床、贫血、局部合并感染、生活指数等，因此，在治疗前应纠正贫血，控制感染等。放射敏感肿瘤：精原细胞瘤，淋巴瘤等。中等敏感肿瘤：鳞状上皮细胞癌，腺癌等。不敏感的肿瘤：软组织肉瘤，骨肉瘤等。三、肿瘤治疗的生活质量的认识•恶性肿瘤治疗的5年生存率在不断提高，从20世纪初的5%，30年代15%，60年代30%提高到90年代近45%。由于治愈的病人逐年增多，治愈后的生活质量问题则日益突出，一个成功的治疗应是既治愈病人又保存病人的生活质量，保存功能。如早期乳腺癌保乳手术加放疗在一些大城市逐步被接受和认可。四、放射治疗分类根治性放疗1.术前放疗：40-50Gy，使肿瘤缩小，降低期别，有利手术切除，休息2周手术；2.术中放疗：（目前我院无法开展）一次大剂量照射10-20Gy；3.术后放疗：多用，适用于各种肿瘤，DT：50Gy。四、放射治疗分类姑息性放疗（减症治疗）：其目的是减轻肿瘤所致的症状，提高生存质量和延长生存期。1.骨转移瘤：骨转移是常见的转移部位，约占远处转移的近50%以乳癌，肺癌，前列腺癌，肾癌和甲状腺癌最常见。四、放射治疗分类•诊断（1）放射性核素骨扫描（ECT）优点：诊断多发病灶，早期病灶相对敏感。缺点：假阳性率为10-20%（溶骨性破坏中出现放射性冷区）。四、放射治疗分类•诊断（2）CT扫描能显示骨破坏和软组织肿块病灶，但是当骨破坏和软组织征象不明显时，不易被发现，易出现假阴性结果。四、放射治疗分类•诊断（3）MRI比CT和ECT早诊断，敏感性高，能更好地了解肿瘤范围，特别是三维适形放疗确定靶区时，对治疗帮助作用更大，对脊髓压迫症，确定肿瘤范围、位置、压迫程度有前瞻性研究。四、放射治疗分类2.脑转移瘤：常见的肺癌、乳癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤以及肾癌，其中肺癌占64%，生存2年以上的小细胞肺癌（SCLC）中转移率高达80%。治疗：全脑+局部推量至50Gy-60Gy。各论一、头颈部肿瘤•头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的30%，集中于重要器官且各器官部位交错，在过去的诊疗过程中，肿瘤患者求治于专业医师，所得到的治疗，因人而异，外科、放、化疗科往往做各自的治疗，这种诊疗方法已过时，最好由一组专家，包括精于手术、放疗、化疗以及影像、病理专业人员进行会诊，拟定治疗方案，大家可以从专业资料看出，头颈部的恶性肿瘤大部分放疗都参与。喉癌一、发病率喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，近年来喉癌的发病率有增多的趋势，发病年龄多集中于50-70岁，男性多见，男女比例4:1，其中女性声门上区癌多见于男性，而男性声门癌则多于女性，吸烟与喉癌的发生有明确的相关性。喉癌二、解剖喉位于颈前中央，成人相当于C4-6椎体水平，分为三个区，即声门上区、声门下区和声门区，喉内发生的恶性肿瘤90%以上为鳞癌，且分化程度较高。喉癌三、诊断喉癌常有如下症状：声嘶（尤以声门区病变为主），咽部不适（吞咽不适，咽部阻挡感，咽部异物感，多见于声门上病变）。痰中带血或呼吸困难则是后期症状。喉癌四、治疗原则1.喉癌确诊后的治疗手段主要是手术和放射治疗，一般而言，任何部位的早期喉癌（T1，T2N0），无论是采用手术还是放射治疗，其总的生存率相似，采用放疗，则不仅能起到和根治性手术一样的效果，且能有效的保留患者的发音及吞咽功能的完整性，即使是放射治疗的残存或放疗后复发，再采用挽救性手术也仍有着较高的治愈率，因此放射治疗在喉癌的治疗中占有主要地位。喉癌2.晚期喉癌治疗原则为：气道梗阻明显时，行全喉切除术+术后放疗，气道梗阻不严重者，则以术前放疗+手术治疗为主喉癌•中国医学科学院肿瘤医院对喉癌的治疗原则是，早期喉癌给予根治性放疗，DT：66Gy-70Gy；晚期喉癌采用术前放疗DT：50Gy时评价疗效，如肿瘤完全消失，继续加量至根治剂量，如肿瘤消失不明显，则终止放疗，休息2周后外科手术治疗。鼻咽癌（N.P.C）一、流行病学及病因N.P.C有明显的地域及种族差异，我国以东南地区高发，蒙古人种高发，致病因素为：EB病毒感染、化学致癌或环境、遗传等因素。鼻咽癌（N.P.C）二、临床表现临床上以鼻塞、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视七大症状；和鼻咽肿物，颈部肿块（上颈部下颌角处）及颅神经麻痹三大体征为最常见的临床表现。鼻咽癌（N.P.C）三、治疗目前公认和有效的根治性治疗手段为放射治疗，或以放疗为主的综合治疗。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗。照射范围：原发灶及淋巴结引流区。鼻咽癌（N.P.C）剂量原发灶：70-80Gy颈部无转移，给予预防性照射50Gy颈部有转移，给予治疗量50-70Gy鼻咽癌（N.P.C）方法5.连续加速超分割：每天照射，6-7次/周，DT：66Gy。1.常规分割疗法：5T/W，1次/天，1.8-2Gy/次。4.超分割后程加速。3.后程加速超分割：先常规分割至36-40Gy后再加速分割，2次/天，1.5Gy/次，间隔6小时以上。2.超分割疗法：5T/W，2次/天，间隔6-8小时，1.2Gy/次。食管癌•是我国常见的恶性肿瘤，成人食管全长一般为，男：25-30cm，女：23-28cm。按UICC标准分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段。食管癌•目前比较肯定治疗食管癌有效的方法有：①手术；②放疗；③综合治疗（包括：放疗+手术，放疗+化疗+手术，化疗+手术，手术+放疗）。•根据病期早晚，病变部位，年龄大小，一般身体状态来决定治疗方法。手术为首选方法，但放射治疗是目前主要的有效的安全的手段之一，适应症较宽，除食管穿孔，恶病质外，均可耐受放疗。食管癌治疗•根治性放疗：三野等中心，三维适形放疗等，剂量DT：50-70Gy/5-7W。•姑息性放疗：减轻痛苦（如骨转移的止痛放疗，转移淋巴结压迫症状等），缓解进食困难，延长寿命。放疗前后对比患者才××，男，50岁，食管癌。肺癌•肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，在国内发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。非小细胞肺癌占80%，临床I，II期病例手术治疗的5年生存率约为40%，遗憾的是可手术病例仅占20%-30%，30%-40%的病例确诊时为局部晚期，40%发现有远处转移。肺癌•放射治疗其适应症更加广泛，不仅能够用于局部病变的治疗（早期和局部晚期病例），对晚期病例，合理的选择放疗，将能够获得满意的姑息治疗效果。直肠癌的放射治疗•直肠癌的治疗主要依据临床分期，是多学科的综合治疗，手术是直肠癌根治性的治疗手段，对于I期直肠癌，单纯根治性手术即可获得较满意的长期生存率，术后无需其他治疗。如果I期直肠肿瘤距离肛门缘较近，可行肿瘤局部切除手术+术后放疗，在保留肛门的同时，可获得与根治性手术相同的疗效。对于II-III期可进行手术切除的直肠癌（T3-4/N+），术前放疗，术前同步放化疗，术后同步放化疗与手术相比，降低了II-III期直肠的局部区域复发率，并显著提高了生存率，成为II/III期直肠癌的标准治疗手段。直肠癌的放射治疗•对于可切除的直肠肿瘤，术后病理证实侵犯肠周大于40%，分化程度差，切缘阳性，侵犯血管/淋巴结，侵犯达深肌层或浆膜层时建议术后放疗DT：50Gy。乳腺癌一、早期乳腺癌的放射治疗（保乳手术）一、早期乳腺癌的放射治疗（保乳手术）1.照射范围：腋窝淋巴结未清扫者照射范围应包括乳腺，胸壁，同侧腋窝及锁骨上淋巴结。清扫的病人照射范围依淋巴结转移情况而定，无转移或转移1-3个者只照射乳腺及胸壁，≥4个者照射乳腺，胸壁，锁骨上淋巴结和腋顶淋巴结，腋窝淋巴结仅作低位取样者，有转移应照射全部腋窝。2.照射剂量：全乳腺切线45-50Gy，原发灶加量，10-20Gy。一、早期乳腺癌的放射治疗（保乳手术）3.腋窝前哨淋巴结的问题早期保乳手术做腋窝淋巴结解剖（清扫）主要目的是了解腋窝淋巴结是否有转移及程度，为全身辅助治疗提供依据，这对年轻病人尤为重要，所以前哨淋巴结是研究的一个热点。前哨淋巴结是区域淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结，检出率达95%以上，阳性率预测近100%，可以替代腋窝淋巴结解剖，为乳腺癌患者提供可靠的评价预后的指标。二、根治术或改良根治术后辅助放疗•术后放疗对生存率的影响尚无肯定的结论，但术后放疗可以降低局部和区域淋巴结的复发。Toonkel期别单照淋巴引流区胸壁生存率5年10年I期是否83%58%是是90%74%II期是否54%36%是是71%49%统计学有显著差异二、根治术或改良根治术后辅助放疗放射治疗并发症正常组织的放射耐受剂量（1）器官损伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）（TD50/5）皮肤溃疡，严重纤维化55007000100㎝²口腔黏膜溃疡，粘膜发炎6000750050㎝²食管食管炎，溃疡，狭窄6000750075㎝²胃溃疡，穿孔，出血45005500100㎝²小肠溃疡，穿孔，出血50006500100㎝²结肠溃疡，狭窄45006500100㎝²直肠溃疡，狭窄60008000100㎝²涎腺口腔干燥5000700050㎝²肝脏急性，慢性肝炎25004000全肝15002000全肝条状照射肝功能衰竭，腹水35004500全肝正常组织的放射耐受剂量（2）器官损伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）（TD50/5）肾脏急慢性肾炎20002500全肾15002000全肾条状照射膀胱挛缩60008000整个膀胱输尿管狭窄7500100005-10㎝睾丸永久不育100400整个睾丸（5cGy/d，散射）卵巢永久不育200-300625-1200整个卵巢子宫坏死，穿孔1000020000整个子宫阴道溃疡，瘘管900010000全部乳腺（儿童）不发育10001500全乳乳腺（成人）萎缩，坏死500010000全乳正常组织的放射耐受剂量（3）器官损伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）（TD50/5）肺急、慢性肺炎30003500100㎝²15002500全肺毛细血管扩张、硬化5000-60007000-10000心脏心包炎、全心炎4500550060%骨及软骨（儿童）生长受阻，侏儒10003000整块骨或10㎝²（成人）坏死、骨折、硬化600010000整块骨或10㎝²脑梗死、坏死60007000全脑梗死、坏死7000800025%脊髓梗死、坏死4500550010㎝眼全眼炎，出血550010000全眼视网膜全眼正常组织的放射耐受剂量（4）器官损伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）（TD50/5）角膜角膜炎50006000整个角膜晶体白内障500120