解读新产程

如何认识新产程标准及其处理一、产程图的起源二、新产程图的研究三、新产程的标准及处理四、新、旧产程的不同点五、怎样运用新产程产程图的起源1951年•宫颈图的诞生•开始用宫颈扩张曲线记录观察产程的情况1954年•预测产程•Friedman在宫颈图的基础上进一步统计宫颈扩张与先露下降的关系，预测产程进展产程图的起源1972年•WHO推荐的产程图•Philpott在Friedman产程图的基础上增加警戒线与处理线，形成WHO推荐的产程图（两线一区）1978年•新观点提出•评价产程最重要的是宫颈扩张与儿头下降；不能完全以宫缩的强弱判断产程产程图的起源WHO推荐的产程图产程图的起源Friedman产程图具有里程碑意义1、系统的描绘了产程图2、将第一产程分为潜伏期、活跃期3、将活跃期分为加速期、最大加速期和减速期4、确定活跃期的标志是宫口开大3cm产程图的起源Friedman产程图一、产程图的起源二、新产程图的研究三、新产程的标准及处理四、新、旧产程的不同点五、怎样运用新产程新产程图的研究一、旧产程面临的挑战新问题孕妇年龄增大孕妇体重增加胎儿体重增加体力劳动者减少产科干预增加硬膜外麻醉运用新产程图的研究50多年来产科处理变化19551959--19652002--2008N=500N=26838N=62415p0p0p1p2p0p1p2引产（%）4.47.136.2催产（%）9.112-2045-47产钳（%）55.5732-12区域镇痛（%）811→7771→84BW(g)3185-32963259-33843301-3410新产程图的研究50多年来产科处理变化干预剖宫产率助产新产程图的研究2010Neal等回顾性的分析了1950—2008年关于产程研究的文献，发现在自然临产结局良好的低危初产妇中，最低宫口开大速率是0.5/h，如果按照较高的预期值，及1cm/h，进行产程管理势必会造成对难产的过度诊断及干预。北京大学第一医院董悦教授在国内首先介绍产程图的研究进展，2012年与章晓维发表产程时限变化与降低剖宫产率的文章。新产程图的研究具有影响的一项研究涉及全美国19家医院23万例孕妇的大规模、多中心项目，选择其中62415例产妇进行研究，并研制新产程图，美国NIH的资料，自2002年由张军等在国外开始报道。Zhang等研究认为，活跃期的起始在宫口6cm左右更合适经产妇与初产妇在6cm以前的产程没有差异，6cm以后经产妇的产程进展较初产妇快。新产程图的研究1、初产妇有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点2、经产妇潜伏期与活跃期区别较初产妇明显3、活跃期后没有明显减速期一、产程图的起源二、新产程图的研究三、新产程的标准及处理四、新、旧产程的不同点五、怎样运用新产程新产程的标准及处理第一产程潜伏期潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h）不作为剖宫产指征破膜后且至少给予缩宫素静滴12~18h，方可诊断引产失败在除外头盆不称及可疑胎窘的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征新产程的标准及处理第一产程活跃期以宫口扩张6cm作为活跃期的标志活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h，可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h，可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征新产程的标准及处理第二产程诊断标准：（1）初产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过3h，产程无进展可诊断第二产程延长（2）经产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过2h，产程无进展可诊断第二产程延长新产程的标准及处理第二产程由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位一、产程图的起源二、新产程图的研究三、新产程的标准及处理四、新产程图的主要变化五、怎样运用新产程新、旧产程的不同点旧：1、潜伏期延长16h2、活跃期延长8h3、活跃期停滞2h4、第二产程延长5、胎头下降延缓6、胎头下降停滞7、滞产24h新：1、潜伏期延长不作为剖宫产指征2、宫口扩张6cm作为活跃期的起点活跃期停滞的诊断标准3、第二产程延长的诊断标准新产程图的主要变化1、初产妇没有明显进入活跃期的点及以后的陡峭线2、活跃期常在6cm以上，与过去3cm不同3、初产妇与经产妇产程加速在6cm前相似，而6cm后不同4、宫口6cm，4h无进展仍属正常，6cm不进展可能不正常5、活跃期末无减速期6、第二产程2.8小时，麻醉3.6小时（统计学数据）新产程图的主要变化7、Friedman规定在宫口扩张6cm前活跃期停滞的时间在2小时，显然过短，建议宫口在4、5、6cm无明显扩张的时限为6、3、2小时，可为活跃期停滞提供新诊断标准，减少干预，减少宫口开大6cm前的剖宫产8、阶梯状产程图初产妇入院后记录宫口扩张情况，分别以2、3、4、5cm为起点，用第95百分位数线取代WHO的处理线9、避免了临产时间不准确及活跃期起点不准确的问题新产程图的主要变化与传统产程图不同：1、不设警戒线2、阶梯式而非线形图3、允许6cm前进展慢而6cm后应短于4h4、避免过早剖宫产新产程图的主要变化为减少干预提供了新的理论依据以入院时宫口开大情况记录、观察。不再推算临产时间；产程不超过右侧线视为正常第二产程的处理不要过于积极，特别在麻醉镇痛的时候一、产程图的起源二、新产程图的研究三、新产程的标准及处理四、新产程图的主要变化五、怎样运用新产程解读：不同产次组自然临产后的产程时间中位数（第95百分位数）宫口扩张（cm)产次0产次1产次2+N=25，624N=16,755N=16,2193~41.8（8.1）4~51.3（6.4）1.4（7.3）1.4（7.0）5~60.8（3.2）0.8（3.4）0.8（3.4）6~70.6（2.1）0.5（1.9）0.5（1.8）7~80.5（1.6）0.4（1.3）0.4（1.2）8~90.5（1.4）0.3（1.0）0.3（0.9）9~100.5（1.8）0.3（0.9）0.3（0.8）第二产程（硬膜外）1.1（3.6）0.4（2.0）0.3（1.6）第二产程（无硬膜外）0.6（2.8）0.2（1.3）0.1（1.1）怎样运用新产程第一产程：潜伏期潜伏期延长不作为剖宫产指征评估强镇静剂人工破膜缩宫素静滴经过4~6小时试产，宫口扩张、先露下降仍无进展----警惕头盆不称注意胎心情况、羊水性状、绒毛膜羊膜炎怎样运用新产程第一产程：活跃期1、没有活跃期延长（多长？）2、以6cm为起点3、活跃期停滞的诊断标准注意：宫口扩张、先露下降（包括宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠、胎方位异常、产力异常等）怎样运用新产程第二产程第二产程延长的诊断标准硬膜外初产妇：3h4h经产妇：2h3h特别强调---产程无进展（包括胎头下降、旋转）第二产程中除给予产妇充分的试产时间外，应特别注意监测胎儿宫内状态、产力、胎先露下降程度、胎方位，进行动态评估怎样运用新产程怎样运用新产程注意：新产程图≠推翻老产程图要沿袭的：产程仍分为第一产程、第二产程，第一产程仍分为潜伏期、活跃期（活跃期截点）胎头下降延缓、胎头下降停滞的诊断没变怎样运用新产程注意：胎头下降动作贯穿整个分娩过程；胎头下降程度作为产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程；胎头下降程度可能对预测产程结局更为重要宫口开大与先露下降是相匹配的没有了活跃期延长和滞产的诊断怎样运用新产程建议：高危孕产妇仍要积极处理产程VBAC产妇最好运用旧产程观察进入活跃期后年轻医师仍沿用老产程图----请上级医师进行评估怎样运用新产程挑战严格控制首次剖宫产率合理控制孕妇及胎儿体重更新理念，促进自然分娩提高助产技术，提高阴道检查的准确性我国孕妇的产程图---暂时参考新产程图处理怎样运用新产程产程处理的新观点将指导今后工作学习实践总结提高改变怎样运用新产程戒母婴安全是我们一生的追求