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神经病理性痛神经病理性疼痛的诊断与治疗崔贵祥概述神经病理性痛神经病理性痛三个亚型：中枢性疼痛周围神经性疼痛交感神经相关性疼痛慢性疼痛分类：伤害性疼痛神经病理性疼痛心因性疼痛神经病理性痛定义神经病理性痛国际疼痛研究协会(IASP)定义为“神经病理性痛是由神经系统原发病变或功能异常引发或导致的疼痛”。但有学者认为“功能异常”一词模糊不清，难以接受。因而将神经病理性痛定义为“由周围或中枢神经系统病变（或两者同时）导致的疼痛，表现为感觉症状与体征”。painduetoaprimarylesionoftheperipheralorcentralnervoussystem.2010年最新定义：由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛。特点•虽然复杂多样，但特征鲜明：•①病程长，多超过3个月；•②通常疼痛部位与受损区域一致；•③多数原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；•④可有自发痛、感觉超敏、感觉过敏、感觉异常，常见牵扯样、电击样、针刺样、撕裂样、烧灼样、重压性、膨胀样、麻木样疼痛。神经病理性痛特点•物理检查所见的重要症状是：异常性疼痛或触诱发痛（allodynia)和痛觉过敏(hyperalgesia)，且存在总和及感觉后效应。•开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象为总和。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为感觉后效应。神经病理性痛神经病理性疼痛常见类型中枢性神经病理性疼痛•卒中后疼痛•脊髓空洞症疼痛•缺血性脊髓病疼痛•压迫性脊髓病疼痛•放射后脊髓病疼痛•创伤后脊髓损伤性疼痛•多发性硬化性疼痛•帕金森病性疼痛•幻肢痛•脊髓炎疼痛周围性神经病理性疼痛•带状疱疹后神经痛•糖尿病性周围神经病变•三叉神经痛•舌咽神经痛•根性神经病变(颈、胸或腰骶)•嵌压性神经病变(如腕管综合征等)•创伤后神经痛•手术后慢性疼痛•化疗后神经病变•放疗后神经病变•残肢痛•肿瘤压迫或浸润引起的神经病变•酒精性多发神经病变•梅毒性神经病变•HIV性神经病变•营养障碍性神经病变•毒物接触性神经病变•免疫性神经病变病因•病因包括感染、创伤、代谢异常、化疗、手术、辐射、神经毒素、遗传性神经变性、神经压迫、炎症及肿瘤浸润。•证实存在神经系统病灶并伴有相对应的特定症状与体征则强烈提示疼痛为神经源性的。•然而，当找不到病灶时，限于目前的诊断技术，还不能排除神经病理性痛的可能性。神经病理性痛症状、体征典型的神经病理性疼痛包括阳性和阴性的感觉症状与体征。非感觉性的神经系统症状及体征取决于潜在的病因，其本身亦可引起疼痛和残疾。神经病理性痛诊断•神经病理性痛的诊断应根据病史、系统回顾、体格检查、神经科体检和适当的实验室检查，后者包括血液及血清学监测、核磁共振影像和电生理检查。•某些情况下，有必要行神经或皮肤活检以直接观察神经纤维。神经病理性痛诊断•神经病理性疼痛的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。•神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要。神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。•如：电刺激有助于鉴别原发性和继发性三叉神经痛。2008年国际疼痛学会推荐的诊断分级标准•1.疼痛位于明确的神经解剖范围。•2.病史提示周围、中枢感觉神经存在相关病变或疾病。•3.至少一项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。•4.至少一项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。神经病理性痛肯定：符合上述1~4项标准很可能：符合上述第1、2、3或4项标准可能：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性痛评估神经病理性痛中国专家共识2013•建议使用IDPain患者自评诊断量表进行神经病理性疼痛的筛查•DN4量表和LANSS量表鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛•应选择相应的量表如SF-36、Nottingham健康概况(NottinghamHealthProfile，NHP)或生活质量(QOL)指数等检查评估神经病理性疼痛伴有的抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害。•推荐使用视觉模拟量表（AS)、数字分级量表(NRS)来测量疼痛的强度。•也可应用McGill疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的强度。神经病理性痛视觉疼痛模拟量表法(VAS)•指导语：这条10cm长的直线，两端分别表示“无痛”(0)和“极痛”(100)。请您根据疼痛的感受程度，用笔在直线上画出与疼痛强度相符合的某点，请做两次。•VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛•0100•VAS无痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱极痛•0100神经病理性痛DN4问卷：医生他评量表下面有四组问题，请在每一项后面的方框中选择“是”，或“否”，并打钩。由病人自己选择问题1：疼痛是否具有下述一个或多个特征？问题2：在同一区域，疼痛是否伴有下列一个或多个症状？检查病人问题3：疼痛是否与检查出现下列症状的区域相一致？问题4：在疼痛区域，疼痛是否由下述因素引起或加重？每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为神经病理性疼痛是否1.烧灼痛Burning2.冷痛Painfullcold3.电击样痛ElectricShocks是否4.麻刺感（蚁走）Tingling5.针刺PinsandNeedles6.麻木Numbness7.瘙痒Itching是否8.触觉减退Hypoesthesiatotouch9.针刺觉减退Hypoesthesiatoprick是否10.擦刷（触摸）BrushingDN4问卷:医生他评量表4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.烧灼痛痛性发冷电击样蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛简式McGill疼痛问卷表1.疼痛分级指数的评定疼痛性质疼痛程度疼痛性质疼痛程度A感觉项无轻中重胀痛0123跳痛0123触痛0123刺痛0123撕裂痛0123刀割痛0123B情感项锐痛0123软弱无力0123痉挛牵扯痛0123厌烦0123绞痛0123害怕0123热灼痛0123受罪、惩罚感0123持续固定痛0123感觉项总分情感项总分2.视觉模拟分级（visualanalogousscale,VAS）评定法无痛（0mm）︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱剧痛（100mm）3.现有痛强度（presentpainintensity，PPI）评定0—无痛1—轻度不适2—不适3—难受4—可怕的痛5—极为痛苦病理生理学机制神经病理性痛•一个简单的局灶性周围神经损伤可引起一系列的周围和中枢神经过程，都会引起持续性疼痛和异常感觉。•神经组织对损伤的炎症和修复机制，以及邻近组织对损伤的反应可导致伤害感受初级传入的兴奋性增高，该现象称为外周敏感化（peripheralsensitization）。同理，由该伤害感受器支配的中枢神经元也会发生兴奋性增高的巨大功能改变，称为中枢敏感化（centralsensitization）。•正常情况下，这一敏感化现象会在组织修复及炎症消退后消失。但由于神经系统的损伤或疾病导致初级传入功能发生持续性改变时，这个现象会持续存在并对治疗高度抵抗。神经病理性痛•临床以阳性感觉症状（自发性疼痛、异常感觉及感觉过敏）为特点的神经病理性痛的患者可能存在多种潜在机制，包括异位冲动生成、神经递质及其受体和离子通道的重新表达。•导致中枢性神经病理性痛的机制仍不明确。中枢结构的直接损伤可永久性改变感觉的处理过程，在某些患者可导致中枢性神经病理性痛及感觉迟钝。神经病理性痛治疗建议神经病理性痛神经病理性疼痛的治疗药物疗法神经阻滞神经毁损物理疗法手术治疗心理治疗神经病理性疼痛的药物治疗•对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效•抗癫痫药、局麻药、抗抑郁药物常有效•顽固性神经痛需联合用药•药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整神经病理性痛一般原则•在治疗中为评估疼痛程度的变化，广泛使用11点的数字化分级量表来评估患者目前、过去一天或过去一周内的疼痛程度，其中0表示“无痛”，10表示“最痛”。•目前资料显示该量表下降30%具有临床意义，相当于按类分级中的“中度缓解”或“明显改善”。神经病理性痛•在神经病理性痛的治疗中药物相关的不良反应常见。•不仅是因为使用了特定的药物，•同时也是因为患者大多年龄较大，•同时使用其他药物及•存在合并疾病。神经病理性痛神经病理性疼痛的治疗药物类别药物名称抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，普瑞巴林，托吡酯，丙戊酸阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂美沙芬，美金刚，利鲁唑抗心律失常药美西律局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗剂GV196771神经病理性疼痛的治疗药物•2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的•一线药物包括：钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRI)•局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(PHN)的一线治疗用药•卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药•二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多•其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。神经病理性痛神经病理性痛的主要治疗药物药物起始剂量加量方法最大剂量充分的试用周期加巴喷丁每晚100—300mg或100—300mg，每日3次根据耐受情况，每1—7天加量100—300mg，每日3次3600mg/天（1200mg，一天3次）；若肌酐清除率低，则须减量3—8周减量，加上维持最大耐受剂量1—2周5%利多卡因贴剂一天最多使用3贴，最长12小时不需要一天最多使用3贴，最长12小时2周阿片类镇痛药（按硫酸吗啡给出的剂量）按需要每4小时5—15mg在1—2周后，将一日总剂量换算改用长效的阿片类镇痛药，按需要可继续使用短效药物谨慎加量时无最大剂量限制；当剂量超过120—180mg/天时，需考虑请疼痛专科医生进行评估4—6周盐酸曲马多5—15mg，每日1次或2次根据耐受情况，每3—7天加量50—100mg，分次服用400mg/天（100mg，一日4次）；对75岁以上患者，300mg/天，分次服用4周三环类抗抑郁剂如：阿米替林或盐酸去甲替林或盐酸去甲丙咪嗪每晚10—25mg根据耐受情况，每3—7天加量10—25mg/天75—150mg/天；若有效药物及其代谢产物的血药浓度＜100mg/L，继续谨慎加量6—8周，其中最大耐受量至少维持1—2周几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁普瑞巴林三环抗抑郁药拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁普瑞巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普瑞巴林大麻素拉莫三嗪阿片类抗抑郁药（PHN和DPN）机制--抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性对灼性神经痛效果好神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛三环类抗抑郁药(TricyclicAntidepressants,TCAs)•丙咪嗪12.5～50mgqn•阿米替林25mgqn•心血管系统副作用•自主神经受累者慎用•青光眼患者禁用神经病理性疼痛-药物治疗神经病理性痛选择性5-HT再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）•舍曲林•帕罗西汀：•氟