利用医疗照护失效模式与

利用醫療照護失效模式與效應分析促進輸血安全國泰綜合醫院品質管理中心洪聖惠管理師2009.9.302國泰綜合醫院機構簡介„財團法人國泰綜合醫院„霖園關係企業…關懷社會，回饋社會„黃清水院長„總床數-801床„員工總數-2020人66年2月台北總院86年內湖診所原內湖分院91年新竹分院94年汐止分院3國泰綜合醫院背景„美國醫院評鑑機構(JCAHO)於2005年指出，要求醫療照護單位至少每年應選擇一項高風險的醫療照護流程，執行預防性的風險評估作業，以達到風險辨識在先，防範不良事件的發生„醫療失效模式與效應分析(HealthcareFailureModeandEffectsAnalysis)係一種預應式的風險管理辦法，注重失效模式之分析，並發展計算發生機會與嚴重度組合的傷害矩陣，以找出風險最高的部份加以改進(NCPS,2001)4國泰綜合醫院背景„輸血為高複雜性(步驟多)、高差異性的輸入(來源多)、緊密相依的作業、高度依賴人員判斷的流程„輸血流程在醫院當中一直被視為高風險流程，且輸血錯誤被JCAHO視為是嚴重的警訊事件(sentinelevent)„英國SHOT(SeriousHazardsofTransfusion)統計1996-2003年輸血錯誤機率1/16,500„94-96年發生數起輸血異常事件5國泰綜合醫院HFMEA執行步驟„定義主題„組成團隊„繪製流程圖„執行危害分析„結果衡量與行動建議6國泰綜合醫院組成團隊活動期間96年9月15日至97年5月15日小組會議每2-3週一次11次專案會議組長檢驗科施威祥副主任副組長護理部趙慧玲督導組員品管中心王拔群主任、洪聖惠管理師血庫楊茜淳組長輸血管理委員會宋詠娟主任醫資中心朱學亭主任護送中心張文靜護理長護理部李惠珍護理長、黃鈺茹護理長輔導老師清華大學工業工程學系7國泰綜合醫院工作時程表持續追蹤行動方案結果與建議決策樹分析危害分析現場訪視、繪製流程圖組成團隊定義主題5月4月3月2月1月12月11月10月9月8月2008年2007年月份內容8國泰綜合醫院輸血流程每個環節都可能出錯！1.開立醫囑2.備血3.備血檢驗4.叫血5.出庫領血6.輸血輸血流程9國泰綜合醫院流程訪視-繪製細部流程圖1開立醫囑2備血3備血檢驗1A核對病人資料1B開立醫囑1C護理人員準備物品1Aa醫師確認基本資料1Ba醫師開立醫囑1Bc護理人員核對醫囑2A床邊核對病人身分2B抽血2C送檢作業2D運送2Aa護理人員以兩種方式核對病人身分2Ba抽血2Bb手寫空白標籤2Bc輸血申請單蓋章確認2Ca備妥資料送檢2Da氣送或人工送檢3A簽收覆核3B執行檢驗3C報告核發3Aa檢體簽收3Ab核對資料3Ac以檢驗單簽收列印簽收標籤3Ba核對資料3Bb執行檢驗3Bc核對檢驗結果與病人自述血型3Bd雙人核對資料(申請單、檢驗標籤等)3Ca依簽收標籤核發報告、核對病人資料3Cb將檢驗結果輸入LIS、系統核對檢驗結果與血型3Cc電腦輸入所需血品，完成備血作業10國泰綜合醫院流程訪視-繪製細部流程圖4叫血5出庫領血6輸血4Aa用血單位電話叫血4Ab用血單位開立領血單氣送至護送中心4Ba依護理人員提供之病歷號碼輸入LIS4Bb與護理人員核對病人姓名與血型4Bc依提供之床號、血品種類、數量輸入系統4Bd依電腦資料準備血品及交叉試驗4Be將血袋號碼讀取入電腦、列印領血單5A出庫5B領血5C運送5Aa依輸血單姓名、床號資料謄寫於塑膠袋上5Ab將血品裝袋置於保溫箱中5Ba護送人員持已批價領血單及簽收本領血，血庫人員核對領血單、輸血單、領血簽收本及塑膠袋上資料5Ca護送人員將血品送至用血單位並簽收6A核對血品6B視需要溫血6C床邊核對病人身分6D輸血6E觀察與紀錄6F回報6Aa核對血品外型、種類及數量6Ab雙人核對醫囑資料並簽章6Ac每袋血袋上註明床號、姓名6Ba於37度下的水溫血10-20分鐘6Ca床邊核對病人姓名、ID或生日、血型牌6Da排氣6Db視情況選用針頭、輸血套管及調整滴速6Ea剛輸記錄6Eb輸完紀錄4A電話通知4B出庫前確認作業4C護送中心核對血品、床號、血型與病歷號11國泰綜合醫院危害分析HazardScoringMatrix1234很少5年2468不常2-5年36912偶爾1-2年481216經常1年輕度中度重度嚴重結果發生率≧8分者為高危害指數12國泰綜合醫院決策樹分析DecisionTreeNo1.該失效模式或步驟是否會造成系統相當大的危害(≧8)5.繼續進行HFMEA步驟5STOPYesYesYesNoNoNoYes2.該項是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵一旦失效會造成系統失敗3.是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生4.該危害是否很明顯，即使缺乏控制措施也能輕易查覺13國泰綜合醫院改善行動建議„失效模式FailureMode…評估8大項、6大項發展改善行動…2A備血對象不正確-2A3未仔細看手圈內容…2B備血標籤錯誤-2B1護理人員標籤貼錯、2B2護理人員將血裝錯試管…2C送檢資料不全-2C1未確實核對清楚即送出…3Ab檢驗人員未確實核對…4Aa電話中聽錯或講錯所需血品資訊-4Aa1用血單位人員講話不清、4Aa2血庫人員本身注意力不集中…5C運送血品時間過久-5C1電梯等候時間過久、5C2護送人員傳送過程花過多時間…6Ab未確實核對醫囑-6Ab1未確實核對醫囑、6Ab2核對人員疲勞…6C核對身份不確實-6C1護理人員未依SOP核對14國泰綜合醫院41很少4嚴重手圏標示不清2A4護理部備血對象錯誤率＊加強教育訓練＊確實執行三讀五對YesNN123偶爾4嚴重未仔細看手圈內容2A3---NoN22不常1輕度護理人員聽錯2A2---NoYNY22不常1輕度病人口齒不清2A1YesNN12偶爾嚴重2A病人非醫囑所對應之人ActionType排除、控制、減災是否繼續可偵測度有效控制單一弱點危害指數機會嚴重度PotentialCauseFailureMode負責單位成效測量DecisionTreeScoringHFMEAStep5-Action&outcomeHFMEAStep4-HazardAnalysis改善前HFMEA分析表15國泰綜合醫院護理部輸血委員會醫資中心試管裝錯率YesNN123偶爾4嚴重護理人員將血裝錯試管2B2標籤貼錯率＊修訂輸血標準作業＊人員教育訓練考核＊以PDA至病人單位辨識YesNN164經常4嚴重護理人員貼錯標籤2B1YesNN16經常嚴重2B血與試管標籤不符ActionType排除、控制、減災是否繼續可偵測度有效控制單一弱點危害指數機會嚴重度PotentialCauseFailureMode負責單位成效測量DecisionTreeScoringHFMEAStep5-Action&outcomeHFMEAStep4-HazardAnalysis---NoNNN22不常1輕度檢驗人員未察覺已拿出2C4---NoNNN22不常1輕度送檢過程遺失2C3---NoYNN22不常1輕度不知輸血單、檢驗單、檢體為必備2C2護理部輸血委員會醫資中心輸血送檢資料核對錯誤率＊修訂輸血標準作業＊人員教育訓練考核＊檢體以PDA核對YesYN84經常2中度未核對清楚即送出2C1YesNN8經常中度2C送檢資料不全(申請單、檢驗單、檢體)ActionType排除、控制、減災是否繼續可偵測度有效控制單一弱點危害指數機會嚴重度PotentialCauseFailureMode負責單位成效測量DecisionTreeScoringHFMEAStep5-Action&outcomeHFMEAStep4-HazardAnalysis輸血委員會血庫醫資中心檢體與單不合率＊出庫時使用PDA＊使用輸血專用標籤貼於血袋上YesYNN164經常4嚴重3Ab檢驗人員未確實核對資訊室護理部血庫檢驗報告錯誤率＊取消電話叫血＊改線上叫血YesNN84經常2中度血庫人員本身注意力不集中4Aa2資訊室護理部血庫血品錯誤率＊取消電話叫血＊改線上叫血YesNN84經常2中度用血單位人員講話不清4Aa1YesNN84經常2中度4Aa電話中聽錯或講錯所需血品資訊ActionType排除、控制、減災是否繼續可偵測度有效控制單一弱點危害指數機會嚴重度PotentialCauseFailureMode負責單位成效測量DecisionTreeScoringHFMEAStep5-Action&outcomeHFMEAStep4-HazardAnalysisYesNN93偶爾3重度護理部醫囑核對錯誤率＊修訂輸血標準作業流程＊人員教育訓練考核YesNN93偶爾3重度6Ab1未確實核對醫囑NoNNY31不常3重度6Ab2核對人員疲勞6Ab護理人員核對醫囑不確實醫資中心護理部血庫輸血錯誤率＊修訂輸血標準作業流程＊人員教育訓練、考核＊使用PDA核對YesNN164經常4重度6C1護理人員未依SOP核對YesNN164經常4重度6C1核對身份不確實ActionType排除、控制、減災是否繼續可偵測度有效控制單一弱點危害指數機會嚴重度PotentialCauseFailureMode負責單位成效測量DecisionTreeScoringHFMEAStep5-Action&outcomeHFMEAStep4-HazardAnalysis19國泰綜合醫院改善行動建議„提出6項、採行5項；於97年2-5月完成…網路線上叫血…輸血病人血袋資料標籤貼紙…PDA輸血病人辨識…使用備血專用標籤…修訂輸血標準作業流程…人員教育訓練與考核20國泰綜合醫院輸血主流程1.開立醫囑2.備血3.備血檢驗4.叫血5.出庫領血6.輸血輸血流程PDABarCode讀取床邊列印備血專用標籤(目前專案小組進行中)線上叫血避免電話、溝通錯誤確保出庫即時性血袋標籤、出庫查核系統提供病人資料辨識、確保出庫正確性PDA辨識病人辨識、血品、血型、血量核對、品質監控21國泰綜合醫院結果衡量„截至2009年6月未再發生輸血異常事件-確保病人安全…改善後失效模式危害指數均下降„平行展開…97年5月推行至26病房、98年2月推行至ICU及ER„附帶效益…血袋黏貼病人標籤及外袋黏貼領血通知單標籤„提升運送辨識正確…線上叫血系統„即時備領血資訊、簡訊通知提升出庫即時性、提升血品出庫正確率…輸血品質管理„血品運送時間、血品輸注時間、血品退件分析22國泰綜合醫院未來展望„PDCA持續轉動„第二階段規劃…Web版結合護囑系統、整合資訊平台…升級無線AllinonePDA„備血PDA辨識系統…應用於其他採檢、給藥„總院、分院平行展開PDCA23國泰綜合醫院HFMEA運作經驗分享24國泰綜合醫院運作經驗„本院推行經驗…96年導入HFMEA…全院性演講/教育訓練…選定流程、建議成員(由上而下)„輸血流程„院內急救流程„重整急診住院流程„化療給藥流程„院內院際運送流程院內HFMEA教育訓練25國泰綜合醫院運作經驗„利用HFMEA促進輸血安全„論文發表2、演講8、病安創意做法1、教育訓練5„醫策會第九屆醫療品質獎主題改善組銅獎„利用HFMEA促進院內急救安全„2008北市衛生局優良提案佳作獎„2009醫療聯合照護研討會海報發表2008醫療聯合照護研討會第九屆醫療品質獎26國泰綜合醫院運作經驗„困難與挑戰…工具手法不熟„外部輔導„建議要有RCA基礎…RCA運用於單一事件…HFMEA運用於風險管理„工具方法簡單、量化風險、積極正向、成效較大27國泰綜合醫院運作經驗„困難與挑戰…跨科整合„本位主義、跨單位協調、凝聚共識„高層全力支持、由上而下、資源成本„應用資訊科技-創新研發…耗時、耗人力„有效控制完成時間、由小流程開始…持續品質改善、追蹤與評值謝謝聆聽敬請指教